《The European Journal of Health Economics》：The socioeconomic gradient in mortality by cause of death, age and sex in Spain
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寿命与死亡率与社会经济状况密切相关。然而，收入与特定死因（CoD）之间的关系仍未得到充分探索。本研究同时考虑死因（CoD）、年龄、性别和收入， examining 西班牙按死因分类的死亡率中的社会经济不平等。据研究人员所知，尚无先前的研究联合结合了所有这些变量
寿命与死亡率与社会经济状况密切相关。然而，收入与特定死因（CoD）之间的关系仍未得到充分探索。本研究同时考虑死因（CoD）、年龄、性别和收入， examining 西班牙按死因分类的死亡率中的社会经济不平等。据研究人员所知，尚无先前的研究联合结合了所有这些变量。利用2010年至2019年居住在西班牙的全部人口数据，研究人员通过将个体人口记录与普查区层面的可支配收入相联系，计算了按死因、年龄、性别和收入十分位划分的死亡率。该分析涵盖了400万例死亡和超过4.66亿的人年风险。研究人员为按性别分层、每五年年龄组计算了稳健的基于收入的相对风险和由死因划分的梯度，并针对单一年龄计算了相对不平等指数（RII）值。结果显示， across 年龄、死因和性别，与收入相关的死亡率不平等强烈且一致，尤其是在年轻和中老年群体中。在循环系统、呼吸系统、消化系统、感染性疾病、内分泌和泌尿生殖系统疾病，以及症状和异常发现和其他情况中，发现了特别陡峭且显著的梯度，低收入个体面临明显更高的风险。对于肿瘤、神经、精神及行为障碍以及外部原因，模式更为异质且具有性别特异性。值得注意的是，55岁及以上女性的肿瘤表现出RII<1。总体而言，结果强调了西班牙广泛存在的与收入相关的死亡率不平等，并强调在公共卫生工作中优先关注低收入群体，特别是关于慢性行为健康状况。
死亡是全球所有社会中塑造人口动态的普遍现象。尽管已有大量研究通过生命表和年龄别、性别别死亡率来研究死亡，但死亡率随年龄变化的模式（如婴儿期高死亡率、青年期意外高峰、成年后指数增长）主要关注生物学衰老过程，而对社会经济地位（SEP）的影响探究不足。尽管已知收入和受教育程度与发病率和过早死亡密切相关，且大多数研究侧重于教育水平对按死因分类的死亡率的影响，但关于收入水平、年龄和性别如何共同影响特定死因的死亡率的研究仍然不足。既往研究多关注单一死因在不同社会经济群体中的风险，或仅使用区域剥夺指数，缺乏对收入、死因、年龄和性别多维度的联合分析。因此，开展这项研究旨在填补这一空白，全面评估西班牙2010-2019年间由死因、年龄、性别和收入决定的死亡率风险及其不平等模式，为理解社会经济不平等对健康的影响提供更为细致的证据。
研究人员开展了针对西班牙2010-2019年期间全人群的死亡数据分析。研究样本来源于西班牙国家统计研究所（INE）提供的微观数据，包含超过4.7亿条死亡记录，覆盖全国人口，地理精度达到最小的统计单位普查区（census section）。研究人员将这些个体人口记录与来自《家庭收入分布图谱》的普查区层面可支配收入数据相链接，以近似个体收入水平，并构建了基于收入十分位、年龄、性别和死因的分类死亡率估计值。
研究得出以下结论：西班牙存在广泛且一致的与收入相关的死亡率不平等，尤其是在年轻和中老年群体中。对于循环系统、呼吸系统、消化系统、感染性疾病、内分泌和泌尿生殖系统疾病，低收入群体面临显著更高的死亡风险，且这种负向收入梯度在所有年龄组中均显著存在。相比之下，肿瘤、神经系统疾病、精神及行为障碍和外部原因的模式更为复杂和异质，部分死因在老年组中出现风险逆转（即高收入组风险更高），如55岁及以上女性肿瘤死亡的RII<1。这项研究的重要意义在于，它揭示了社会经济不平等对死亡率影响的复杂性和异质性，强调了在制定公共卫生政策时，必须考虑死因、年龄和性别的交互作用，并优先针对低收入群体，特别是患有慢性行为和慢性病的人群进行干预。该论文发表在《The European Journal of Health Economics》。
为开展研究，研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，利用西班牙国家统计研究所提供的微观数据，建立死亡记录与人口记录的链接；其次，采用小区域生态法，将普查区层面的平均净收入消费单位（基于修正的OECD等价尺度调整后的家庭可支配收入）分配给居住在该区域的个体，以此作为SES指标；再次，通过汇总2010-2019年的死亡数和暴露人年数，利用自然立方P样条（natural cubic P-splines）对原始死亡率进行平滑处理，以获得最终的平滑死亡率估计；最后，使用广义线性模型计算相对不平等指数（RII），并通过线性回归分析量化不同年龄组和性别下的收入梯度斜率及其统计显著性。
在死亡死亡率方面，研究人员计算了26,646个平滑死亡率估计值，覆盖0-100岁年龄组、性别、10个收入十分位及12类主要死因。结果表明，尽管不同死因在各年龄组间存在波动，但几乎所有死因均显示出强烈的区域层面收入不平等。
在相对不平等指数（RIIs）分析中，研究人员发现，尽管存在某些变异，但大多数死因和年龄组的死亡率风险在低收入群体中更高（RII>1）。然而，观察到了反向不平等现象，例如55岁以上女性肿瘤死亡的RII<1，表明高收入组相对风险更高。
在死亡率的相对差异分析中，研究人员观察到循环系统、呼吸系统和消化系统疾病呈现清晰且一致的负向收入梯度，低收入组风险最高，且这种梯度在年轻年龄组更为显著。而肿瘤、神经系统疾病和精神行为障碍则表现出更复杂的模式，通常在中年早期呈负向梯度，但在老年期可能出现逆转。
在收入梯度和统计显著性方面，研究人员通过回归斜率评估了收入梯度的方向和强度。结果显示，循环系统疾病和呼吸系统疾病具有强烈且统计显著的负向斜率，尤其在女性中更为明显；而肿瘤的死因相关模式在性别间差异最大，女性显示出混合的斜率方向。
在讨论部分，研究人员指出，研究结果证实了西班牙成年死亡率中存在普遍的收入相关不平等，特别是在循环系统和呼吸系统疾病中表现为明显的负向梯度，而在肿瘤和精神障碍中则表现出更复杂的动态。研究强调了持久存在的消化系统与呼吸系统疾病中的不平等，以及在老年组中某些梯度减弱或逆转的现象，这可能与选择性生存、风险因素暴露变化或老年人获得医疗服务的公平性有关。针对女性肿瘤死亡率中观察到的收入不平等减弱或逆转，研究人员认为这可能与西班牙全民医保系统及广泛的癌症筛查项目（如乳腺癌筛查）的有效性有关，但也警示生活方式变化（如女性吸烟率上升）可能抵消这些益处。研究还对比了收入与教育作为社会经济地位指标的优劣，指出使用小区域层面的家庭收入能更直接、精细地反映物质资源和生活水平，克服了教育指标在组内异质性和代际差异上的局限。尽管存在将普查区收入分配给个体可能掩盖区内差异等局限性，但本研究通过整合死因、年龄、性别和收入维度，提供了全面的死亡率社会分层视角。
研究结论部分总结如下：本研究通过整合2010-2019年西班牙全人群的微观数据，揭示了按死因、年龄和性别划分的死亡率中存在的广泛且复杂的社会经济不平等。循环系统、呼吸系统和消化系统疾病表现出强烈且一致的负向收入梯度，即低收入群体面临更高的死亡风险，这种不平等在年轻年龄组尤为显著。相比之下，肿瘤、神经系统疾病、精神及行为障碍和外部原因的死亡模式更为异质，部分在老年组出现风险逆转，这可能与癌症筛查项目的普及、选择性生存及生活方式行为的代际变化有关。研究证实，使用小区域层面的家庭收入作为社会经济地位指标，能够比教育指标更细致地捕捉死亡率的不平等模式。这些发现强调了在公共卫生策略中，必须采取交叉视角，根据死因、年龄和性别的特异性差异，优先关注低收入群体，特别是针对慢性行为和慢性病进行早期干预，以缓解社会经济不平等带来的健康负担。
