《Stroke》：Diagnostic Yield of Cardiac CT to Detect Cardiac Thrombi in Patients With Acute Ischemic Stroke (AIS of HEARTS)
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摘要
背景：在急性卒中影像检查流程中获取的心脏计算机断层扫描（computed tomography，CT）是检测心脏血栓的一种新兴影像学手段。研究旨在确定其在急性缺血性卒中中的检出率。
方法：研究人员开展了1阶段个体患者数据荟萃分析，纳入4个前瞻性观察性
摘要
背景：在急性卒中影像检查流程中获取的心脏计算机断层扫描（computed tomography，CT）是检测心脏血栓的一种新兴影像学手段。研究旨在确定其在急性缺血性卒中中的检出率。
方法：研究人员开展了1阶段个体患者数据荟萃分析，纳入4个前瞻性观察性队列（AIS of HEARTS，即“Acute Ischemic Stroke of Heart-Related Embolic Sources Detected on Acute Cardiac CT Scans”），包括2018年5月至2024年6月期间接受心电图门控（ECG-gated）或非心电图门控（non–ECG-gated）心脏CT检查的急性缺血性卒中患者。排除了短暂性脑缺血发作和卒中模拟患者。主要结局为心脏CT检出血栓的患者比例。次要结局包括额外扫描时间、辐射剂量、与超声心动图的比较以及90天结局。研究人员采用Logistic回归分析比较有无血栓患者的90天结局，并针对各结局适当校正年龄、性别、房颤病史、缺血性心脏病、慢性心力衰竭、卒中或短暂性脑缺血发作病史、抗凝药使用、卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、大血管闭塞以及静脉溶栓等混杂因素。
结果：共纳入3919例患者，中位年龄74岁［四分位距（IQR），63–82］，男性占58%，中位NIHSS评分为6分（IQR，3–12）。心脏CT在243例（6.2%）患者中检出血栓。在1323例同时接受心脏CT和经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）的患者中，心脏CT的检出率高于TTE（比值比，7.4［95%置信区间（CI），4.0–15.1］；P<0.001）。对于心电图门控心脏CT，额外扫描时间中位数为6分钟（IQR，5–7）；对于非心电图门控心脏CT，额外扫描时间中位数为13秒（IQR，12–61）。额外辐射剂量中位数为2.9 mSv（IQR，1.6–4.1）。存在血栓的患者90天死亡率更高（33%比15%，校正后比值比，1.6［95% CI，1.1–2.3］），改良Rankin量表评分更差（mRS中位数3分比2分，校正后比值比，1.6［95% CI，1.2–2.0］），但复发性卒中发生率相近（5%比4%，校正后比值比，1.4［95% CI，0.7–2.5］）。
结论：将心脏CT纳入急性卒中影像检查流程具有可行性，可在约6%的患者中检出心脏血栓，且其检出率高于TTE。心脏血栓与较高死亡率相关，但与更高卒中复发率无关。
注册：网址：https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT07165093。
这篇发表于《Stroke》的研究围绕急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者心源性栓塞源（cardioembolic source）的早期识别展开。AIS是全球死亡和致残的重要原因之一，而卒中后二级预防策略高度依赖病因学判断。现有诊断模式下，仍有相当比例病例被归类为隐源性卒中，其原因之一被认为是未能及时识别隐匿性的心源性栓塞来源。临床上传统常用的经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）虽可用于检出结构性心源性病变，但对左心耳（left atrial appendage，LAA）这一AIS中心脏血栓最常见部位的显示能力有限；而经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）尽管检出能力更高，却因侵入性、患者负担及并发症风险而难以成为常规急性期筛查工具。因此，在急性卒中影像流程中整合心脏计算机断层扫描（computed tomography，CT），成为近年来值得关注的新策略。
在此背景下，研究人员基于AIS of HEARTS协作网络，实施了1阶段个体患者数据荟萃分析，整合4个前瞻性观察性队列的数据，系统评估急性卒中扫描流程中实施心脏CT检测心脏血栓的诊断检出率、操作可行性及临床相关性。研究纳入2018年5月至2024年6月期间接受ECG门控或非ECG门控心脏CT的AIS患者，排除短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和卒中模拟。结果显示，心脏CT可在约6%的AIS患者中检出心脏血栓，其检出率显著高于TTE；同时，存在心脏血栓者在90天时具有更差功能结局和更高死亡风险。该研究的重要意义在于：其一，证明将心脏CT并入急性卒中常规影像流程在多中心真实世界环境中具备实施性；其二，为AIS急性期识别心脏血栓提供了较超声心动图更高效的影像学工具；其三，强调了急性期发现心脏血栓对于风险分层和后续抗凝决策的潜在临床价值。
研究采用的主要技术方法包括：基于新西兰Christchurch Hospital、荷兰Amsterdam University Medical Center、澳大利亚John Hunter Hospital和Liverpool Hospital四个前瞻性观察队列构建个体患者数据汇总数据库；在标准急性卒中CT流程基础上增加ECG门控或非ECG门控心脏CT，并记录延迟扫描、额外扫描时长与辐射剂量；将心脏CT与TTE/TEE进行配对比较；以90天改良Rankin量表（mRS）、死亡、复发性缺血性卒中及主要不良心血管事件（major adverse cardioembolic events，MACE）为结局，采用有序Logistic回归和二项Logistic回归并校正多项混杂因素开展关联分析。
以下为论文结果部分的凝练解读。
研究对象与基线特征
研究共筛查6392例疑似AIS且接受急性心脏CT的患者，最终纳入3919例确诊AIS患者。患者中位年龄74岁，58%为男性，中位NIHSS评分为6分，33%存在大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）。既往心血管危险因素常见，包括房颤（atrial fibrillation，AF）、高血压及既往卒中/TIA。约46%的患者接受了再灌注治疗。总体而言，这一队列反映了急性卒中诊疗中的真实世界人群构成。
心脏CT的实施可行性
研究显示，1457例患者接受ECG门控心脏CT，2462例接受非ECG门控心脏CT。ECG门控方案使扫描流程延长中位6分钟，而非ECG门控方案仅增加13秒；总体额外辐射剂量中位数为2.9 mSv。该结果表明，不论采用门控还是非门控方案，在急性卒中影像路径中加入心脏CT均具有现实可操作性，且时间与辐射负担处于可接受范围。
Cardiac CT detected 254 thrombi in 243 patients
心脏CT共在243例患者中检出254个血栓，总体检出率为6.2%。血栓部位以LAA最常见，共193例；其次为左心房（left atrium，LA）19例和左心室（left ventricle，LV）42例。11例患者存在多发血栓。该结果说明，AIS急性期存在一定比例可直接影像识别的心脏血栓，其中LAA是最主要部位，也与心源性卒中的经典病理生理认识一致。
Comparison with echocardiography
在1342例接受超声心动图检查的患者中，1323例同时接受了心脏CT和TTE。心脏CT在93例中检出血栓，而其中仅19例随后被TTE识别；另有10例TTE阳性而心脏CT未检出。配对分析显示，心脏CT相较TTE具有更高诊断检出率，比值比为7.4。研究同时指出，部分LV血栓漏检与CT扫描范围未覆盖LV有关。总体而言，这一部分结果支持在AIS急性期，心脏CT对心脏血栓尤其是LAA血栓的识别能力优于TTE。对于接受TEE的少数患者，样本量较小，不足以形成与TEE之间的稳定比较结论。
Association with 90-day outcomes
通过90天随访，研究发现存在心脏血栓的患者功能结局更差，mRS中位数为3分，而无血栓患者为2分；经校正后，较差功能结局的关联仍然存在。死亡率方面，有血栓组为33%，无血栓组为15%，校正后仍显示更高死亡风险。MACE风险在有血栓患者中也更高。相比之下，复发性缺血性卒中在两组间未见显著差异。由此可见，急性期心脏CT检出的心脏血栓不仅具有病因学意义，也与较差短期预后密切相关。
Atrial fibrillation and treatment implications
研究进一步发现，存在心脏血栓的患者住院期间新发AF比例更高，最终被诊断为AF的比例也显著增加；但仍有22%的血栓患者未检测到AF。这提示心脏血栓并不完全依赖已知AF的存在。治疗方面，心脏CT结果显著影响抗凝启动：对于无AF病史且随访期间未发现AF的血栓患者，仍有相当比例启动了抗凝；对既往AF但基线未抗凝者，也常在发现血栓后开始抗凝。总体上，大多数出院存活且CT检出血栓的患者接受了抗凝治疗，提示心脏CT对临床管理决策具有直接影响。
Subgroup analyses showed differential yield
亚组分析显示，年龄较大、女性、既往有AF、存在LVO及基线NIHSS评分更高的患者，更容易通过心脏CT检出血栓。具体而言，>74岁、AF病史阳性、LVO阳性以及重症卒中患者的检出率更高。这表明心脏CT的诊断收益并非均质分布，而是在具有较高心源性栓塞风险表型的人群中更为突出。
讨论部分总结
论文讨论认为，本研究最核心的贡献在于多中心大样本证实：急性卒中流程中的心脏CT不仅可行，而且能显著提高心脏血栓的检出能力，尤其优于TTE。研究也指出，TTE对LAA显示受限是其诊断不足的重要原因；同时，CT与TTE检查时间间隔可能导致部分血栓在后续超声时已溶解。对于少数TTE阳性而CT阴性的情况，部分可由LV未纳入扫描视野解释。研究还讨论了心脏血栓与较差预后的关系，认为这种关联并非仅由卒中严重程度驱动，因为分析中已对NIHSS和LVO进行了校正；更高死亡率可能与更重的心血管负担有关。关于复发卒中未增加，作者指出观察性设计、缺乏常规影像随访及抗凝启动可能共同影响了事件观察结果。
研究同时讨论了不同扫描技术路径。非ECG门控方案更易推广，流程增量极小；ECG门控方案则有助于减少运动伪影。未来仍需直接比较不同心脏CT采集协议在AIS人群中的表现。此外，研究也坦陈局限性，包括不同中心扫描协议与血栓定义存在异质性、部分患者LV未被扫描、未纳入TIA患者、仅约三分之一患者接受超声心动图、随访部分依赖病历资料、缺少统一核心实验室判读，以及观察性研究残余混杂无法完全排除。尽管如此，这些限制并未削弱其关于“心脏CT具备较高检出率和现实可实施性”的总体结论。
研究结论翻译：总之，本研究表明，将心脏CT纳入常规急性卒中影像检查流程具有可行性，可在约6%的患者中检出心脏血栓，且其诊断检出率约为TTE的7倍。检出心脏血栓的患者具有更高的死亡风险和更差的功能结局。
