《Frontiers in Health Services》：Lessons learned from a qualitative evaluation of Veterans’ experience with the VA tele-PAP program during the COVID pandemic
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摘要 引言：阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea, OSA）是一种由上气道反复塌陷导致呼吸暂停的疾病，在美国（US）退伍军人中患病率很高。在COVID大流行之前，美国退伍军人事务部（VA）已将远程医疗用于OSA的临床预约和诊断测试
摘要 引言：阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea, OSA）是一种由上气道反复塌陷导致呼吸暂停的疾病，在美国（US）退伍军人中患病率很高。在COVID大流行之前，美国退伍军人事务部（VA）已将远程医疗用于OSA的临床预约和诊断测试；然而，在启动气道正压通气（Positive Airway Pressure, PAP）（即通过邮寄设备并通过电话或视频就诊进行使用教育）方面经验有限。评估患者对这种“远程PAP（tele-PAP）”设置体验的文献较少。本研究的目的是使用定性方法了解美国退伍军人对tele-PAP或面对面PAP设置（“FTF-PAP”）的体验。方法：研究人员对40名退伍军人进行了便利样本的半结构化电话访谈。访谈涵盖六个领域：PAP设备交付、OSA知识、设备设置过程、使用设备的挑战、首选设置模式以及改进建议。四名调查人员使用定性分析软件对转录文本进行编码。通过迭代讨论和共识确定主题。每份转录文本至少由两名编码员独立编码，并识别说明性引文。结果：研究人员访谈了40名退伍军人，其PAP启动模式（tele-PAP；FTF-PAP）均匀分布。尽管两种交付和培训模式总体上都受到好评，但研究人员识别出若干与患者偏好某种模式相关的因素。这些因素包括患者偏好的学习方式、前往诊所的交通成本、既往耳鼻喉科问题以及同时存在的心理因素，如创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）和幽闭恐惧症。无论采用哪种模式，许多退伍军人在回忆应该联系谁进行故障排除或补充耗材方面存在困难。讨论：基于退伍军人访谈，采用tele-PAP启动治疗OSA改善了可及性并降低了退伍军人的成本。成功的PAP治疗启动取决于若干因素，应在PAP启动过程中早期识别，以便选择最佳护理模式（tele-PAP vs. FTF-PAP）。研究人员的定性数据（尽管数量有限且聚焦于退伍军人群体）记录了患者对tele-PAP的接受度，并表明该方法可作为面对面PAP（F2F-PAP）的可行替代方案。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea, OSA）是一种由上气道反复塌陷导致呼吸暂停的疾病，在美国退伍军人中患病率显著高于一般人群。未经治疗的OSA与心血管疾病、脑血管疾病、焦虑、抑郁及认知缺陷等相关。气道正压通气（Positive Airway Pressure, PAP）疗法是OSA的标准治疗方案。美国退伍军人事务部（VA）承担着为退伍军人提供终身福利和医疗保健的责任，对睡眠医学服务的需求快速增长，但预约等待时间常超过40天。远程医疗（Telehealth）已被证实能改善可及性、减少等待时间、提高患者满意度和成本效益。COVID-19大流行期间，为避免不必要的旅行和减少病毒传播，远程PAP启动（tele-PAP）模式应运而生，即通过邮寄设备并通过电话或视频就诊进行患者教育。然而，关于患者对tele-PAP体验的定性研究有限。本研究旨在通过定性方法了解美国退伍军人在OSA治疗中接受tele-PAP或面对面PAP设置（FTF-PAP）的体验。
**研究方法与技术**
研究人员从一项较大的队列研究（n=435）中选取了40名退伍军人作为便利样本，这些患者因OSA被转诊接受FTF-PAP或tele-PAP。在FTF-PAP设置中，患者亲自前往睡眠中心接受设备使用指导；在tele-PAP设置中，设备邮寄至患者家中，随后通过电话或视频指导使用。研究人员于2023年对2019至2021年间启动PAP的患者进行了半结构化电话访谈。访谈脚本涵盖六个领域：PAP设备交付、OSA及PAP知识、设备设置、使用挑战、模式偏好和改进建议。访谈转录后，由四名研究者使用Dedoose 9.0.107TM定性分析软件进行编码，采用主题分析方法，至少两名编码员独立编码每份转录文本，并通过迭代讨论和共识确定主题。该研究被弗吉尼亚州大洛杉矶和旧金山机构审查委员会确认为质量改进项目，免除了书面知情同意。
**研究结果**
**3.1 PAP设备交付与初始培训**：参与者报告无论采用哪种教学模式，PAP设备交付基本无问题。大多数退伍军人对学习设备设置、操作和维护的体验良好。
**3.2 患者学习风格**：患者对FTF-PAP与tele-PAP培训的偏好差异很大。偏好FTF-PAP的退伍军人强调动手学习风格、个性化体验和易于提问；而偏好远程设置的退伍军人认为设备本身或附带说明易于理解，技术不复杂。
**3.3 患者便利性**：对于偏好tele-PAP的患者，时间便利性和交通成本节省是关键因素。研究中无人报告因网络或电话技术问题影响远程培训。
**3.4 自我报告使用因素**：不使用设备的主要原因是难以佩戴面罩，尤其与睡眠习惯相关。幽闭恐惧症和创伤后应激障碍（PTSD）等心理因素影响使用。部分患者认为FTF-PAP培训或睡眠实验室留观可能增强使用信心。
**3.5 面罩适配与耐受性**：面罩适配不良是常见挑战，需反复尝试。tele-PAP患者若及时收到医疗团队寄送的新面罩则感到满意。耳鼻喉问题或眼部不适可能因PAP治疗加重，需跨科室协调。
**3.6 故障排除与耗材补充**：无论哪种模式，患者常不确定应联系谁进行故障排除或补充耗材。联系经验差异很大，部分患者通过VA患者门户My HealtheVet获得满意服务，但电话联系存在困难。
**3.7 远程监测影响**：无论哪种设置模式，远程监测能力受到重视。患者因知晓有人远程监测PAP数据（如呼吸暂停低通气指数、面罩漏气等）而感到安全，并可通过远程调整设置。
**3.8 睡眠呼吸暂停知识影响**：退伍军人对OSA诊断及潜在并发症的理解存在差异，但知识与使用模式偏好之间无显著关系。
**3.9 退伍军人体验**：总体而言，无论PAP如何启动，退伍军人对VA远程睡眠项目（Tele-Sleep program）的质量给予高度评价。
**讨论与结论**
该定性分析表明，tele-PAP模式通过降低交通成本、提高时间便利性改善了OSA治疗的可及性。成功的PAP启动依赖于患者的学习风格、便利性需求、心理因素（如PTSD和幽闭恐惧症）以及面罩适配等个体因素，这些应在启动早期识别以选择最优护理模式。研究强调了在预约时讨论教育方式偏好、明确面罩选择流程以及提供清晰的联系支持信息的重要性。尽管存在样本量有限、女性代表性不足等局限性，但研究结果证实，对于许多退伍军人而言，tele-PAP是面对面PAP（F2F-PAP）的可行替代方案，扩展该服务有助于减少护理障碍。研究结论指出，通过适当的预先规划（包括讨论教育方式偏好、识别面罩偏好程序及提供明确的联系信息），退伍军人接受tele-PAP作为一种选择，且由于便利性提高，tele-PAP是减少护理障碍的有效途径。
