《Journal of Critical Care》：Antibiotic De-escalation and 30-day mortality in patients with suspected bacterial culture-negative Sepsis
编辑推荐：
大沼哲（Tetsu Ohnuma）|马修·富勒（Matthew Fuller）|普吉塔·巴拉穆鲁甘（Poojitha Balamurugan）|丽贝卡·莫林（Rebekah Moehring）|维贾伊·克里希纳莫尔蒂（Vijay Krishnamoorthy）|卡蒂克·拉古纳坦（
大沼哲（Tetsu Ohnuma）|马修·富勒（Matthew Fuller）|普吉塔·巴拉穆鲁甘（Poojitha Balamurugan）|丽贝卡·莫林（Rebekah Moehring）|维贾伊·克里希纳莫尔蒂（Vijay Krishnamoorthy）|卡蒂克·拉古纳坦（Karthik Raghunathan）|米里亚姆·M·特雷贾里（Miriam M. Treggiari）
美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学中心麻醉学系，重症监护与围手术期人群健康研究（CAPER）项目
摘要
目的
对于疑似细菌培养阴性的败血症患者，早期抗生素降级方案的实施及其效果仍缺乏充分研究。本研究的目的是评估在考虑疾病严重程度早期变化的情况下，抗生素降级是否与30天死亡率相关。
方法
我们利用杜克医疗系统的数据，对2016年至2023年间诊断为社区获得性败血症且细菌培养结果为阴性的成年患者进行了回顾性队列研究。败血症的诊断标准遵循CDC成人败血症事件标准。抗生素调整在发病后5天内进行评估。抗生素降级定义为：在四个谱系类别中降低抗生素等级、停用抗MRSA抗生素或减少抗生素种类。根据患者第1天至第3天的SOFA评分变化，将患者分为SOFA评分改善（≤ -2分）、SOFA评分无变化（-1至1分）或SOFA评分恶化（≥ +2分）三组。
结果
共有7741名患者符合纳入标准；其中33%患者的SOFA评分有所改善，59%患者评分无变化，8%患者评分恶化。总体而言，4806名患者（62%）接受了抗生素降级治疗。30天粗死亡率为17%。多变量回归分析显示，抗生素降级与30天死亡率无关（调整后的OR值为0.92；95%置信区间为0.79–1.07）。不同SOFA评分组之间的结果相似。
结论
大约三分之二的疑似细菌培养阴性败血症患者接受了抗生素降级治疗，这表明有优化抗菌药物管理的潜力。抗生素降级与不同SOFA评分组患者的30天死亡率增加无关。
引言
败血症仍然是重症患者发病和死亡的主要原因[1]。约50%的败血症患者细菌培养结果为阴性，尽管有临床和实验室感染证据，但未检测到病原体[2]。缺乏微生物学确诊结果给临床医生在制定抗菌药物选择和疗程时带来了挑战[3]。
抗生素降级是指使用谱系较窄的抗菌药物或在开始使用广谱抗生素后停药，这是一种重要的临床实践，旨在减少抗菌药物耐药性的出现并限制抗生素相关不良事件。尽管支持这一做法的证据“非常有限”，但“Surviving Sepsis Campaign”指南仍建议每日评估是否需要降级抗生素[1]。多项研究表明，降级可能有助于减少抗菌药物耐药性和不良事件（包括急性肾损伤和艰难梭菌感染），同时不会恶化临床结局[4]、[5]、[6]、[7]。然而，对于细菌培养阴性的败血症患者进行抗生素降级较为复杂，因为缺乏指导治疗调整的病原体特异性数据。此外，由于缺乏关于降级后果的确切证据[8]，其实施情况因机构政策和临床医生偏好而异[9]。这种差异可能反映了人们对治疗不足或治疗失败的担忧，同时也缺乏客观的决策依据。因此，平衡持续使用抗生素的风险和益处对重症监护临床医生来说是一个关键挑战[10]。
一种指导抗生素降级决策的方法是考虑疾病严重程度的变化，例如败血症诊断后前3天内序贯器官功能评估（SOFA）评分的改善。SOFA评分的改善是一个具有临床意义且客观的指标，反映了患者的早期病情[11]。然而，关于疑似细菌培养阴性败血症患者中基于疾病严重程度变化进行降级策略的数据有限。在本研究中，我们探讨了在败血症发病后3天内根据SOFA评分早期变化调整抗生素是否与30天死亡率相关。
章节摘录
研究设计
这项回顾性队列研究使用了2016年1月至2023年12月杜克医疗系统的数据。该医疗系统包括杜克大学医院和两家社区医院。研究获得了杜克大学机构审查委员会（Pro00115073）的批准，由于研究属于回顾性设计，因此免除了知情同意的要求。
研究人群
研究对象为入院后2天内被诊断为败血症的18岁及以上的成年患者。
结果
研究期间共有66,610名成年患者接受了血液培养（见补充图1）。应用排除标准后，7741名患者符合疑似细菌培养阴性败血症的纳入标准。其中，4806名患者（62%）接受了抗生素降级治疗，2086名患者（27%）未调整抗生素方案，849名患者（11%）增加了抗生素种类。
表2总结了按抗生素分类的基线特征
讨论
在这项针对7741名疑似细菌培养阴性败血症患者的回顾性队列研究中，约三分之二的患者在发病后5天内接受了抗生素降级治疗。SOFA评分改善的患者更常接受降级治疗。总体而言，抗生素降级与30天死亡率增加无关。不同SOFA评分组之间，抗生素降级与30天死亡率之间没有显著关联。
结论
62%的疑似细菌培养阴性败血症患者接受了抗生素降级治疗。总体而言，与不调整抗生素方案相比，降级治疗并未增加30天死亡率。这些发现表明在这一特定人群中有优化抗菌药物管理的潜力，但这些结果应被视为相关性而非因果关系。需要进一步的前瞻性研究（包括随机试验）来更明确降级治疗的效果。
作者贡献声明
大沼哲（Tetsu Ohnuma）：撰写初稿、监督、项目管理、方法学设计、资金获取、数据分析、概念构思。马修·富勒（Matthew Fuller）：撰写、审稿与编辑、方法学设计、数据分析。普吉塔·巴拉穆鲁甘（Poojitha Balamurugan）：撰写、审稿与编辑。丽贝卡·莫林（Rebekah Moehring）：撰写、审稿与编辑。维贾伊·克里希纳莫尔蒂（Vijay Krishnamoorthy）：撰写、审稿与编辑。卡蒂克·拉古纳坦（Karthik Raghunathan）：撰写、审稿与编辑。米里亚姆·M·特雷贾里（Miriam M. Treggiari）：撰写、审稿与编辑、监督。
伦理批准
本研究获得了杜克大学机构审查委员会（IRB编号：Pro00115073）的批准，由于研究属于回顾性设计，因此免除了知情同意的要求。
资金支持
本研究得到了2024 DREAM创新基金（杜克大学内部资助）的支持。
利益冲突声明
作者声明他们与所提交的出版物内容没有直接或间接的财务或非财务利益冲突。
