日本针对患有癌症的老年人在居家护理中实现有效协调的六个关键要素：一项定性访谈研究

《Journal of Geriatric Oncology》：Six key elements for effective coordination in home-based care for older adults with cancer in Japan: A qualitative interview study

　　

松冈步（Ayumu Matsuoka）、绫田美咲（Misaki Ayata）、丹野清美（Kiyomi Tanno）、安藤雄一（Yuichi Ando）、梅垣宏之（Hiroyuki Umegaki）、金井文彦（Fumihiko Kanai）、佐佐木哲也（Tetsuya Sasaki）、铃木美穂（Miho Suzuki）、田中千惠（Chie Tanaka）、坪田由香里（Yukari Tsubata）、寺田智弘（Tomohiro Terada）、長島文男（Fumio Nagashima）、牧岛良之（Yoshiyuki Majima）、柳川真琴（Madoka Yanagawa）、山中隆（Takashi Yamanaka）、山本宏（Hiroshi Yamamoto）、横山太一（Taro Yokoyama）、岛津泰一（Taichi Shimazu）、藤森麻衣子（Maiko Fujimori）

日本东京国立癌症中心癌症控制研究所生存研究部

摘要

引言

随着日本人口老龄化，居家护理对患有癌症的老年人变得越来越重要。许多患者会出现功能下降、多种疾病以及心理社会问题，因此跨医疗和长期护理服务的连续性护理至关重要。然而，医院和社区服务提供者之间的协调仍然存在碎片化。本研究旨在探讨医疗和长期护理提供者的观点，以确定有效协调居家护理的关键要素。

材料与方法

我们对来自指定癌症护理医院、上门医疗服务机构和长期护理机构的医疗和长期护理提供者进行了半结构化访谈。这些机构是根据先前的报告或专家对结构化协调实践的认可而选定的，额外的参与者通过滚雪球抽样方式招募。访谈于2024年9月至2025年1月期间在线进行。访谈记录通过传统的内容分析方法进行整理，并综合出协调的关键要素。

结果

共有77名来自48个机构的参与者参与了研究。确定了六个有效协调的关键要素：（1）系统基础设施、（2）信息交流、（3）沟通、（4）及时性、（5）人力资源开发以及（6）信息传播。具有结构化转诊协议、指定协调员和信息通信技术平台的机构，在从医院治疗到居家护理的过渡过程中表现更为顺畅。强调及时、以患者为中心的信息共享比技术本身更为重要。除了医疗细节外，功能状态、心理社会信息和患者目标也被认为是至关重要的。实时双向沟通确保了不同护理环境之间的目标一致性。尽早开始协调——理想情况下是在治疗期间甚至诊断时——对于制定高级护理计划和症状管理至关重要。跨专业培训、跨学科研讨会和多学科会议被认为是提高医院提供者对社区资源认识、促进相互理解和增强工作能力的有效策略。主动教育和宣传被认为是解决患者和护理人员对居家护理系统了解不足问题的关键。

讨论

确定了六个关键要素，包括结构性、程序性和教育性组成部分，这些要素对于加强老年癌症患者的过渡性和持续性护理至关重要。有效协调居家护理需要适当的工具或系统，以及医疗和长期护理部门之间的主动、及时和多方面的参与。

引言

人口老龄化是一个全球性现象，对癌症护理有着深远的影响。全球65岁及以上的人口比例持续增加，老年人现在占癌症患者的大多数。这一人口结构变化带来了独特的挑战，因为老年人通常伴有功能下降、认知障碍、多种疾病和有限的社会支持[1]、[2]——所有这些都会使癌症管理变得复杂，并需要超出医院护理范围的个性化、多学科方法。居家护理越来越被认为是老年人癌症管理的关键组成部分，尤其是在康复期或生命末期[3]、[4]、[5]。

日本是老龄化最快的国家之一，2024年65岁及以上的人口占比达到29.3%[6]。这一人群中癌症的高发率[7]，加上与老龄化相关的脆弱性和复杂的护理需求，使得日本成为研究老年人护理模式的关键场所。尽管日本的国家卫生政策提倡“基于社区的整合护理系统”[8]，该系统旨在将医疗、护理、长期护理和福利服务整合到患者的居住环境中[9]、[10]、[11]，但证据表明，日本的居家癌症护理仍然不足。全国范围内的调查显示，各地区在获得居家姑息护理方面存在差异[12]，而跨专业和跨组织的协调不足被认为是提供全面居家护理的主要障碍[13]。

有效的协调对于实现患者目标和偏好的一致性、确保对临床变化的及时响应以及维持医疗和长期护理系统的连续性护理至关重要[14]。在肿瘤学领域，不仅需要医院和社区服务提供者之间的协调，还需要在护理的不同阶段（包括从积极治疗到姑息治疗或生命末期护理的过渡）之间进行协调。为满足这些需求，日本引入了诸如“区域癌症护理协调关键路径”和信息通信技术（ICT）平台等举措。然而，这些举措在不同机构和县之间的实施情况差异很大[15]、[16]、[17]、[18]。

据我们所知，很少有研究从定性角度探讨日本一线医疗和长期护理提供者对协调的体验。以往的研究主要集中在离散过程上，如出院计划或姑息治疗转诊，而对癌症护理连续过程中的纵向、现实世界的协调关注较少。因此，需要以提供者为中心的定性评估，以确定日本老年癌症患者居家护理中有效跨专业和跨组织协调所需的关键要素。

章节摘录

研究设计

我们进行了一项定性描述性研究，以确定指定癌症护理医院（DCHs）和社区服务提供者在老年癌症患者居家护理中的有效协调关键要素。这项研究是在日本厚生劳动省科学研究资助项目（2023-2025年）的支持下进行的，该项目旨在更好地理解和加强老年癌症患者的居家随访系统。

参与者特征

共有77名医疗专业人员参与了这项研究，包括19名医生、25名护士、20名社会工作者（MSWs）和13名认证护理管理者（表1）。这些参与者代表了日本16个县的48个机构，涵盖了城市和农村环境。机构类型包括16家指定癌症护理医院、19家上门医疗服务机构和13家长期护理管理机构，涵盖了居家癌症护理的主要组织领域。

有效协调的关键要素

定性内容分析

讨论

本定性研究确定了日本老年癌症患者居家护理中医疗和长期护理服务有效协调的六个关键要素。虽然区域临床路径和ICT平台等工具很有价值，但我们的发现表明，可持续的协调需要结合程序性、组织性和教育性成分的多层次策略。

结论

本研究确定了六个核心要素——系统基础设施、信息交流、沟通、及时性、人力资源开发和信息传播——对于日本老年癌症患者居家护理中医疗和长期护理服务之间的有效协调至关重要。除了技术工具或转诊协议外，有效协调还需要基于相互理解和跨专业信任的主动、跨部门参与。

资金支持

本研究得到了厚生劳动省科学研究资助（23EA1027）的支持，该资助旨在改善老年癌症患者的居家随访系统。资助机构未参与研究的设计和实施；数据收集、管理、分析和解释；手稿的准备、审查或批准；以及决定提交手稿发表。

作者贡献

概念与设计：AM、MA、MF。

数据收集：AM、MA、KT。

分析与解释：AM、MA、MF。

手稿撰写：AM。

所有作者均已阅读并批准了最终稿件。

利益冲突声明

MF报告获得了厚生劳动省的资助。资助机构未参与研究设计、数据收集、分析或手稿准备。其他作者声明与本研究无利益冲突。

致谢

我们感谢所有慷慨奉献时间并分享宝贵经验的受访者。同时感谢Unozawa女士和Yasumaru先生的支持。本研究的部分内容在SIGO2026年年度会议上进行了展示。