综述：与前交叉韧带重建中腘绳肌腱切取采用纵行切口相比，斜行切口与更低的感觉缺失发生率相关：一项系统评价与荟萃分析

《Journal of ISAKOS》：Oblique incision is associated with lower sensory loss compared with vertical incision for hamstring harvest in anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis

　　

重要性：髌下支隐神经（infrapatellar branch of the saphenous nerve, IPBSN）在前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）重建的腘绳肌腱切取过程中常受损伤，导致切口周围感觉缺失及患者满意度下降，切口方向可能影响该风险。 目的：系统评价并荟萃分析比较原发性ACL重建中腘绳肌腱切取采用斜行与纵行皮肤切口的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs），评估术后感觉缺失及功能结局的差异。 证据评价：系统检索截至2025年9月的PubMed、Scopus及Cochrane Library数据库，纳入比较两种切口方式的RCTs。主要结局为切口周围感觉缺失发生率，次要结局包括感觉缺失面积及患者报告结局指标（patient-reported outcome measures），如Lysholm评分与国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee, IKDC）评分。采用随机效应模型合并效应量，以风险比（risk ratio, RR）或均数差（mean difference, MD）及95%置信区间（confidence interval, CI）表示，采用I2统计量评估异质性。 结果：共纳入8项RCTs，涉及626例患者。斜行切口的感觉缺失发生率显著低于纵行切口（RR 0.64，95% CI 0.49–0.84；I2=73.6%）。斜行切口的感觉缺失面积亦更小（MD –29 cm2，95% CI –46至–13；I2=96.6%）。两项试验报告了Lysholm或IKDC功能评分，两种切口方式间无统计学显著差异。 结论与相关性：在ACL重建的腘绳肌腱切取中，斜行皮肤切口较纵行切口与更低的切口周围感觉缺失发生率及更小的缺失面积相关，且功能结局无明确差异。然而，由于纳入试验存在显著异质性与方法学局限性，证据确定性较低。斜行切口可考虑作为降低感觉并发症的首选技术。 证据等级：Ⅰ级，随机对照试验的系统评价与荟萃分析。

INTRODUCTION

前交叉韧带（ACL）重建是运动医学领域最常开展的手术之一，核心目标是恢复膝关节稳定性并帮助患者重返运动。在可用的移植物选择中，腘绳肌腱自体移植物因其良好的生物力学特性及较低的供区发病率仍被广泛使用。然而，移植物切取并非无并发症，切口周围感觉异常是最常被报告的术后主诉之一。腘绳肌腱切取术后感觉缺失主要归因于手术区域皮神经的损伤或刺激，最显著的是髌下支隐神经（IPBSN）及隐神经缝匠肌支（sartorial branch of the saphenous nerve, SBSN）。这些神经在膝前内侧及胫骨近端的走行存在变异，使其在皮肤切开及肌腱切取过程中面临损伤风险。尽管常被视为轻微并发症，持续性麻木可能导致患者不满并负面影响其对手术效果的感知。切口设计被认为是可改变的外科因素，可能影响皮神经损伤风险，尤其是切口方向与神经走行的对齐程度可能改变神经横断或牵拉损伤的概率。既往已有系统评价与荟萃分析关注该主题，但多纳入异质性较高的研究设计，且未涵盖近年发表的随机对照试验，同时缺乏对感觉缺失面积等结局的定量合成。因此，本研究旨在基于RCTs证据，明确切口方向对感觉并发症的影响。

METHODS

Information source and search strategy

本研究遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, PRISMA）2020版及Cochrane手册指南，并在PROSPERO平台前瞻性注册。检索覆盖PubMed、Scopus及Cochrane Library从建库至2025年9月27日的文献，检索词结合医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）与自由词，涉及ACL重建、腘绳肌腱及切口方向等概念，同时手动筛查纳入研究的参考文献与相关综述，仅纳入英文发表文献。

Eligibility Criteria

纳入标准限定为RCTs：患者接受原发性ACL重建并使用腘绳肌腱自体移植物，随访至少6个月；直接比较斜行与纵行皮肤切口；报告至少一项相关结局（感觉缺失发生率、面积或术后功能评分）；英文发表。排除非随机或观察性研究、尸体研究、综述、会议摘要及无法获取全文的研究。

Selection process

所有记录导入EndNote 21去重后，由两名研究者独立使用Rayyan软件完成题目与摘要初筛，再对潜在合格研究进行全文复筛，分歧通过共识解决，必要时由第三位研究者裁决。

Data extraction

两名研究者独立使用预定义表格提取数据，内容包括研究基本信息、样本量、切口特征、手术技术、随访时间及结局指标，重点提取感觉缺失的发生率、面积及测量方法，以及Lysholm与IKDC等功能评分。

Risk of bias assessment

采用Cochrane偏倚风险工具2.0（RoB 2）评估纳入研究的偏倚风险，涵盖随机化过程、偏离既定干预、结局数据缺失、结局测量及选择性报告5个领域，每个领域评为低风险、有些担忧或高风险，并由两名研究者独立完成，分歧通过讨论或第三位研究者介入解决。

Statistical analysis

所有定量分析在R软件中使用meta包完成。二分类结局采用风险比（RR）及95% CI合并，连续结局采用均数差（MD）及95% CI合并，均采用随机效应模型以应对临床与方法学异质性。统计异质性通过I²统计量评估，其值约25%、50%、75%分别代表低、中、高异质性，双侧p值<0.05视为有统计学意义。

Certainty assessment

采用推荐分级的评价、制定与评估（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）方法评估各结局的证据确定性，涵盖偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性及发表偏倚5个领域，初始基于RCTs的证据定为高确定性，若存在严重或极严重问题则降级，最终分为高、中、低、极低4级，并生成结果概要表呈现合并效应量与GRADE评级。

RESULTS

Study selection

初检共获得101条记录，去重及筛选后，最终纳入8项RCTs进入最终分析。

Study characteristics

8项RCTs共纳入626例接受原发性ACL重建的患者，均直接比较斜行与纵行切口。移植物多为半腱肌联合或不联合股薄肌，关节镜重建多采用经骨隧道技术且固定方式相似，随访时间为6至24个月。切口长度约为2至4 cm，位置多位于鹅足区域或胫骨结节远端约2 cm、内侧约1 cm处。纵行切口多与胫骨长轴平行，斜行切口多呈45°由内上向外下走行，该方向近似IPBSN的走行轨迹。感觉缺失的测量方法多样，包括针刺觉、数字压力、Von Frey纤维丝及电生理检查等，结局多以二分类变量（存在或不存在感觉异常）报告，未统一严重程度分级。仅两项研究报告了功能结局。

Certainty of Evidence

基于GRADE评估，感觉缺失发生率与面积的证据确定性均为低级别。前者因显著统计异质性与多数研究的偏倚风险担忧而降两级，后者同样因高异质性与方法学局限性降两级。尽管斜行切口显示出更优的效果，但效应量的高变异性降低了结果的精确度。

Risk of Bias Assessment

多数研究总体偏倚风险被评为“有些担忧”，一项为高风险。主要偏倚来源为随机化过程，多项研究未充分报告序列生成与分配隐藏方法。选择性报告领域也常因缺乏试验注册或预设方案而被评为“有些担忧”。

Incidence of sensory loss

8项研究报告了感觉缺失发生率，合并结果显示斜行切口的发生率显著低于纵行切口（RR 0.64，95% CI 0.49–0.84，p=0.001）。各研究中斜行组发生率约为13.3%至92.6%，纵行组为25%至95.8%。研究间异质性为中度（I²=73.6%，p=0.0004）。漏斗图显示轻度不对称，但因纳入研究数量较少，解释受限。

Area of sensory loss

4项研究报告了感觉缺失面积，合并结果显示斜行切口的面积显著小于纵行切口（MD –29.2 cm²，95% CI –45.7至–12.7 cm²，p=0.0005）。各研究中斜行组面积约为9.6至34.7 cm²，纵行组为34.2至59.9 cm²。研究间异质性极高（I²=96.6%，p<0.0001）。

Functional outcome

两项研究报告了Lysholm或IKDC评分，其中一项研究6个月时斜行组与纵行组的IKDC评分分别为78.8±5.9与78.9±6.6，另一项研究12个月时两组的Lysholm评分分别为91.1±8.1与89.5±10.7，两组间均无统计学显著差异。

DISCUSSION

Principal Findings

本系统评价纳入8项RCTs，提示ACL重建中腘绳肌腱切取的斜行切口与更低的感觉缺失发生率及更小的缺失面积相关，且不影响功能结局。但由于显著异质性与方法学局限，证据确定性仍为低级别。各研究间感觉缺失发生率的广泛变异限制了直接的临床解读，这反映了结局定义与评估方法的差异，而合并效应量更能可靠反映切口方向的相对影响。功能结局的报告有限，现有数据未显示组间差异，提示切口方向虽影响感觉并发症，但不损害膝关节整体功能。

Comparison With Prior Literature

既往系统评价一致表明切口方向影响IPBSN损伤风险，纵行切口显著增加感觉缺失的发生与范围，而功能结局与患者满意度相当。本研究通过限定RCTs并纳入新近证据，进一步证实了斜行切口的优势，弥补了既往综述的方法学缺陷，提升了证据等级。

Clinical Implications

斜行切口减少感觉并发症的解剖学基础在于IPBSN的走行特点。该神经为纯感觉支，出收肌管后在膝前内侧呈斜行且多变的轨迹穿过鹅足区域的腘绳肌切取部位，纵行切口更易垂直切断或牵拉该神经，而斜行切口与其走行更吻合，从而降低损伤风险。此外，沿小腿内侧纵向走行的SBSN也可能在深层分离与肌腱剥离中受损，这可能是感觉缺失超出切口周围区域的原因。技术上，切口方向不改变移植物切取的工作点或胫骨隧道入口，现代ACL重建多依赖关节镜通道与小切口固定，因此切口方向对后续手术步骤的实际影响有限。

Sources of Heterogeneity

显著的异质性源于临床与方法学的多样性，包括感觉评估方法、感觉损伤的界定阈值、切口长度与位置、肌腱切取技术及随访时间的差异，同时也与研究质量及偏倚风险相关。

Limitations

局限性包括：感觉缺失面积的显著异质性；结局定义差异大；功能结局报告少，无法进行定量合成；纳入研究数量有限；漏斗图提示可能存在发表偏倚但确定性不足；多项研究存在随机化与选择性报告的偏倚风险；切口长度与精确定位报告不一致，限制了相关变量的定量分析。

CONCLUSION

ACL重建中腘绳肌腱切取的斜行皮肤切口较纵行切口与更低的感觉缺失发生率及更小的缺失面积相关，且不损害功能结局。然而，受异质性与方法学局限限制，证据确定性较低。斜行切口可考虑作为降低感觉并发症的首选技术。