抗PD-1免疫疗法联合转移淋巴结局部非消融放疗治疗转移性胃癌的临床疗效研究

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Clinical efficacy of anti-PD-1 immunotherapy with localized non-ablative irradiation against metastatic lymph node in patients with metastatic gastric cancer

　　

摘要：背景：放疗联合抗程序性死亡蛋白-1（Programmed Death-1，PD-1）单克隆抗体的肿瘤免疫治疗是一种有前景的治疗策略，但与抗PD-1疗法联用的最佳放疗方案尚未确立。研究人员探究了纳武利尤单抗（Nivolumab）联合对单个≥2.0 cm转移淋巴结行局部非消融放疗（Nivo?lRTmLN）治疗转移性胃癌（metastatic Gastric Cancer，m?GC）的临床疗效。材料与方法：本探索性研究纳入16例m?GC患者，对一处直径≥2.0 cm的转移淋巴结给予非消融放疗（22.5 Gy/5次），之后予纳武利尤单抗；研究人员通过外周血多重细胞因子分析、T细胞受体（T?Cell Receptor，TCR）库分析及流式细胞术分析，评估与Nivo?lRTmLN疗效相关的免疫学特征。结果：>80%（13/16）患者转移灶≥5个，75%（12/16）患者累及≥2个器官；完全缓解（Complete Response，CR）率18.7%、部分缓解（Partial Response，PR）率18.7%、疾病稳定（Stable Disease，SD）率25.0%；中位总生存（Median Survival Time / Overall Survival，MST/OS）10.3个月，4例无复发生存>5年。治疗前非进展者（CR/PR/SD）白细胞介素?1受体拮抗剂（Interleukin?1 receptor antagonist，IL?1ra）水平显著低于进展者（Progressive Disease/Not Evaluable，PD/NE），CD8+CD45RO+CD27+CD127+T细胞频率显著更高；该T细胞高频率组OS显著优于低频率组（p＝0.0081）。IL?1ra水平及CD8+CD45RO+CD27+CD127+T细胞频率的时间依赖性受试者工作特征曲线下面积（time?dependent Receiver Operating Characteristic Area Under the Curve，time?dependent ROC AUC）均可显著预测OS（p＝0.0193和p＝0.0442）。结论：初步结果表明，对m?GC患者转移淋巴结行局部非消融放疗可能增强抗PD?1免疫治疗的临床疗效；治疗前外周血IL?1ra水平及CD8+CD45RO+CD27+CD127+T细胞（中央记忆CD8+T细胞）频率可作为预测Nivo?lRTmLN临床疗效的候选生物标志物。

转移性胃癌抗PD-1联合转移淋巴结局部非消融放疗增强免疫疗效的初步研究解读

本文发表于《Clinical and Translational Radiation Oncology》。晚期或转移性胃癌（metastatic Gastric Cancer，m?GC）患者中，抗程序性死亡蛋白?1（Programmed Death?1，PD?1）单抗如纳武利尤单抗（Nivolumab）已成为标准治疗之一，但单药客观缓解率（Objective Response Rate，ORR）及中位总生存（Median Overall Survival，MOS）仍有限（ATTRACTION?2试验：ORR 11.2%，MOS 5.3个月）。放疗可通过诱导免疫原性细胞死亡（Immunogenic Cell Death，ICD）释放肿瘤抗原、上调肿瘤细胞人白细胞抗原I类（Human Leukocyte Antigen class I，HLA?I）分子表达并促进新抗原呈递，从而激活"肿瘤免疫循环"并产生远位（abscopal）效应，理论上可协同增强抗PD?1疗效。然而，与抗PD?1联用的最佳放疗剂量、靶区及时序尚不清楚。此前CIRCUIT试验（NCT03453164）提示，对转移淋巴结而非其他部位行局部放疗后序贯纳武利尤单抗，远处未照射病灶的疾病控制率（Disease Control Rate，DCR）及照射灶DCR均更优，且长期生存者中多数曾照射转移淋巴结。因此，Mimura等研究人员开展此项探索性研究，专门分析纳武利尤单抗联合单个转移淋巴结局部非消融放疗（Nivo?lRT_mLN）在m?GC中的临床疗效，并筛选外周血预测性免疫生物标志物。研究结论为：对≥2.0 cm转移淋巴结予以22.5 Gy/5次非消融放疗后继以纳武利尤单抗，较历史纳武利尤单抗单药有更高ORR（37.5% vs 11.2%）和更长MOS（10.3 vs 5.3个月），CR率达18.8%；治疗前外周血低IL?1ra水平及高CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺中央记忆T细胞（Central Memory T cell，T_CM）频率与更好疗效及OS相关，可作候选预测标志物——尽管样本量小，结果尚需大样本验证。

主要关键技术方法

研究人员回顾性纳入16例≥二线化疗失败的m?GC患者（14例来自CIRCUIT试验注册队列NCT03453164，2例同期接受相同方案治疗），对一处直径≥2.0 cm转移淋巴结予局部非消融放疗（22.5 Gy或30.0 Gy/5次），放疗开始后15～22天开始静脉纳武利尤单抗（三线及以后线治疗）。按RECIST 1.1评估最佳总体疗效（Best Overall Response，BOR），分为CR、PR、SD（非进展者）和PD/NE（进展者）；OS定义为从Nivo?lRT_mLN开始至全因死亡或末次确认存活。采集治疗前（Pre）、放疗后/纳武利尤单抗前（RT）、第3次纳武利尤单抗给药前（Nivo）三个时间点的外周血单个核细胞（Peripheral Blood Mononuclear Cells，PBMC）和血浆。采用多重磁珠法检测24种血浆细胞因子；流式细胞术分析CD8⁺T细胞亚群（含CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺T_CM表型）；TCR β链库测序分析多样性（Shannon?Weaver指数H'、Pielou均匀度）与克隆性；部分存档组织行错配修复蛋白（Mismatch Repair，MMR）、PD?L1、PD?L2、HLA?I免疫组化染色。统计学采用Kaplan?Meier法、Wilcoxon秩和检验、时间依赖性ROC等。

研究结果

Patient's characteristics（患者基线特征）

16例m?GC患者均既往接受≥2线化疗，>80%转移灶≥5个、75%累及≥2个器官，仅1例为dMMR（错配修复缺陷），2例PD?L1肿瘤比例评分（TPS）>10%。所有患者PS 0～2分，照射靶区均为单个转移淋巴结（直径≥2.0 cm），其中15例予22.5 Gy/5次，1例予30.0 Gy/5次序贯放疗。

Clinical efficacy（临床疗效）

按RECIST 1.1评估全体病灶（含照射及未照射灶）：CR 3例（18.8%）、PR 3例（18.8%）、SD 4例（25.0%）、PD＋NE 6例（37.5%），ORR 37.5%、DCR 62.5%。中位随访82.2个月，中位总生存（MST/MOS）10.3个月（95%CI 2.7–29.2），4例无癌生存>5年。≥3级免疫相关不良事件仅2例，安全性与纳武利尤单抗单药相当。表明对转移淋巴结行局部非消融放疗序贯纳武利尤单抗在经多线治疗的m?GC中具有可接受安全性，且较历史单药有更高缓解率和长生存可能。

Immunological parameters associated with BOR（与最佳总体疗效相关的免疫学参数）

比较非进展者与进展者各时间点指标发现：治疗前（Pre）非进展者血浆IL?1ra水平显著更低（p<0.05），外周血CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺T_CM频率显著更高（p<0.05）；放疗后（RT）非进展者该T_CM频率亦显著更高。治疗过程中非进展者RT时点IL?1ra升高、骨桥蛋白（Osteopontin，OPN）降低，第3次纳武利尤单抗前T_CM频率较Pre下降，TCR库多样性降低、克隆性增加（与免疫激活后寡克隆扩增一致）。PD?1/CXCR5表达T细胞及TCR库基础多样性/克隆性与BOR无关联。提示低基线系统性IL?1ra及富余循环中央记忆CD8⁺T细胞是潜在疗效有利因素。

Frequency of CD8(+)CD45RO(+)CD27(+)CD127(+) T cells was involved in OS（CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺T细胞频率与总生存相关）

以Pre及RT时CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺T_CM频率中位数分层：Pre高频率组OS显著优于低频率组（p＝0.0081），RT高频率组亦具OS延长趋势（p＝0.056）。说明循环中央记忆CD8⁺T细胞基线丰度可预测长期生存。

Prediction of clinical efficacy（临床疗效预测价值）

ROC分析显示，Pre时IL?1ra水平预测CR/PR/SD的AUC＝0.896，CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺T_CM频率AUC＝0.833；时间依赖性ROC显示二者均可显著预测OS风险（IL?1ra：p＝0.0193；T_CM：p＝0.0442）。证实二者作为Nivo?lRT_mLN疗效与生存预测的候选外周血生物标志物具初步价值。

讨论与结论总结

讨论部分指出，本研究Nivo?lRT_mLN的ORR（37.5%）与MOS（10.3个月）均优于ATTRACTION?2单药及CIRCUIT全人群，且CR率（18.8% vs 0%）突出，提示转移淋巴结局部非消融放疗可能通过保留肿瘤引流淋巴结结构、促进照射灶抗原提呈细胞携抗原归巢至引流淋巴结激活系统性抗肿瘤免疫，增强远位效应。低IL?1ra可能允许内源性IL?1α发挥损伤相关分子模式（Damage?Associated Molecular Patterns，DAMPs）及树突状细胞成熟佐剂作用，利于ICD介导的免疫启动；高循环CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺中央记忆T细胞反映患者既有较好的抗肿瘤免疫储备，与抗PD?1响应相符。研究局限为样本量小（n＝16）、回顾性探索性质及均为三线后人群，需在前线联合化疗背景下进一步验证。

结论（翻译）

尽管受样本量限制本研究结果尚未达到直接临床应用水平，但对转移性胃癌患者转移淋巴结行22.5 Gy/5次局部非消融放疗具有增强抗PD?1免疫治疗临床疗效的潜力；治疗前外周血IL?1ra（白细胞介素?1受体拮抗剂）水平及CD8⁺CD45RO⁺CD27⁺CD127⁺中央记忆CD8⁺T细胞频率可作为预测纳武利尤单抗联合转移淋巴结局部非消融放疗（Nivo?lRT_mLN）临床疗效的候选生物标志物。