老年人慢性非癌性疼痛管理与阿片类药物减停的个体化策略

《Drugs & Therapy Perspectives》：Individualise chronic non-cancer pain management and opioid deprescribing in older adults

　　

慢性非癌性疼痛是老年人（年龄≥?65岁）面临的重要健康问题。若非药物干预和非阿片类镇痛药无效，则可考虑使用阿片类药物进行疼痛管理。为老年人处方阿片类药物时，应考虑降低剂量、延长给药间隔并加强监测。对于老年人群中不良事件和阿片类药物误用的担忧，推动了阿片类药物减停处方的进一步发展。阿片类药物减停应采取个体化方法，且仍需进一步研究以确定最优的减停干预措施。

本文发表于《Drugs》，围绕老年人慢性非癌性疼痛（chronic non-cancer pain）的药物管理与阿片类药物减停处方（opioid deprescribing）展开综述性解读。研究背景在于，慢性疼痛在≥?65岁老年人中负担沉重，约三分之一老年人长期承受持续性疼痛。该类疼痛不仅损害生活质量，还与抑郁、睡眠紊乱、社会隔离以及照护依赖增加密切相关。老年人疼痛诊疗之所以复杂，主要在于疼痛可表现为原发性疼痛（primary pain）或继发性疼痛（secondary pain），二者可并存；同时，合并症、多重用药（polypharmacy）、年龄相关生理改变以及认知功能受损，均会增加评估和治疗难度。在此背景下，如何在缓解疼痛与避免阿片类药物相关伤害之间取得平衡，成为临床实践中的关键问题。尤其是长期阿片类药物使用与镇静、跌倒、呼吸抑制、谵妄、认知受损及心血管事件风险升高相关，加之老年人阿片类药物误用风险上升，推动了减停处方策略的发展。因此，开展本项综述具有重要临床意义，旨在总结现有指南与研究证据，明确老年慢性非癌性疼痛管理路径，并强调老年人阿片类药物减停的个体化原则。

研究人员总结指出，老年人慢性非癌性疼痛管理应首先采用非药物策略，其次选择非阿片类镇痛药；仅在相关措施无效、不耐受或存在禁忌证时，才考虑阿片类药物。若确需使用阿片类药物，应采用更低起始剂量、延长给药间隔并加强疗效与安全性监测。对于阿片类药物减停，研究人员强调应避免突然停药，而应在医患沟通、持续支持和定期评估基础上实施个体化减量。全文的核心结论是：老年人群疼痛治疗不宜简单套用一般成人方案，阿片类药物处方与减停均需精细化、个体化，并且目前减停证据确定性仍较低，未来需进一步优化干预模式，尤其应加强老年人群、衰弱者和认知受损者的研究纳入。

从方法上看，本文并非原始实验研究，而是基于Langford等人的综述内容进行总结，并结合欧洲指南、美国疾病控制与预防中心指南（CDC）及其他相关研究证据进行综合分析。所用关键方法主要包括：对老年慢性非癌性疼痛药物治疗路径的指南整合；对长期阿片类药物相关风险的证据归纳；对阿片类药物减停干预研究，尤其是I-WOTCH试验与TAPERING试验结果的比较分析；同时纳入真实世界观察性研究对减停潜在风险的补充证据。文中提及的临床试验和观察性研究主要来源于一般人群，而非专门的老年样本队列，这也是证据外推至老年人时的重要限制。

Pain is a significant burden for older adults
研究人员首先指出，慢性疼痛在老年人中极为常见，且具有显著的功能和心理社会影响。疼痛既可作为潜在疾病的症状，也可构成独立病理状态。根据病因学，可分为持续时间>?3个月且无明确基础病因的原发性疼痛，以及由明确基础疾病导致的继发性疼痛。由于两类疼痛可能共存，临床诊断和治疗常更为复杂。研究人员据此强调，老年疼痛管理必须建立在对疼痛类型、共病负担和功能状态的全面评估之上。

Explore all alternative options to manage chronic pain before prescribing opioids
在阿片类药物使用前，研究人员总结各指南均优先推荐非药物治疗，包括运动、物理治疗（physiotherapy）、按摩和心理治疗等。尤其对于原发性疼痛，非药物干预具有重要地位。然而，尽管这类方法有效，老年人因身体活动受限、认知障碍、经济负担以及对疗效的固有预期，实际参与度往往不足。药物治疗方面，非阿片类镇痛药为首选。对乙酰氨基酚（paracetamol；acetaminophen）因不良事件风险相对较低，被视为老年人的优先选择。非甾体抗炎药（NSAIDs）虽常用，但需警惕胃肠道并发症、肝毒性、心血管事件和肾功能损害，并考虑减量及联合质子泵抑制剂。某些抗抑郁药可用于纤维肌痛、神经病理性疼痛或合并抑郁者，部分抗惊厥药则适用于神经病理性疼痛。该部分结论表明，老年慢性非癌性疼痛的治疗应遵循由非药物到非阿片类药物、再到阿片类药物的递进原则。

Use a lower opioid dosage in older adults and monitor closely
对于非药物策略和非阿片类镇痛药无效、不耐受或存在禁忌证的患者，研究人员认为可考虑阿片类药物，但应严格选择适应证。欧洲和英国指南倾向于将阿片类药物用于慢性继发性疼痛，而不推荐用于原发性疼痛；CDC指南则未作此区分。处方前应由患者与临床医生共同评估获益与风险，并预设无效时的退出策略。阿片类药物应从最低有效剂量开始，仅在必要时缓慢递增，并持续评价疗效与安全性。文中指出，低剂量强阿片类药物如丁丙诺啡、氢吗啡酮、羟考酮，在某些情况下可能比高剂量弱阿片类药物如曲马多、可待因更合适。相较缓释或长效制剂，即释阿片类药物更受推荐，以降低依赖、误用和过量风险；CDC还建议提供纳洛酮（naloxone）以降低药物过量风险。

进一步地，研究人员强调老年人对阿片类药物相关不良事件尤为易感，这与多重用药、多病共存和肾功能下降密切相关。阿片类药物在老年人中可增加镇静、跌倒、呼吸抑制、心血管事件、谵妄和认知障碍风险。基于此，加拿大指南在多数情况下强烈不建议将阿片类药物用于老年慢性非癌性疼痛。若必须使用，老年患者的起始剂量应较年轻成人降低25–50%，并可采用更长给药间隔和更缓慢的剂量调整。启动治疗前，应全面审查所有药物，包括非处方药，并在治疗期间加强疗效和不良反应监测。研究人员同时明确指出，这些策略并不适用于姑息治疗（palliative care）中的老年患者。

Deprescribe opioids in older adults
关于阿片类药物减停，研究人员指出，老年人长期不恰当使用阿片类药物的比例较高，且比年轻成人更易发生不良事件。与此同时，阿片类药物误用在老年人中亦日益受到关注，其危险因素包括健康状况差、多重用药、抑郁、丧亲、社会隔离、功能下降和机构照护状态。SPACE试验进一步提示，在重度慢性背痛或髋、膝骨关节炎疼痛管理中，阿片类药物并不优于非阿片类镇痛药。上述证据共同构成了推动老年人阿片类药物减停的现实基础。研究人员将减停处方定义为：以管理多重用药、减少不良事件、改善结局为目的，对不适当药物实施减量或停用的过程。但阿片类药物减停的难点在于，可替代镇痛药数量有限，且患者容易形成依赖。因此，不应突然停药，以免引起戒断症状；而老年人的戒断症状发生率更高且更难识别。此外，许多老年患者对减停持抵触态度，也增加了实施难度。

Interventions for deprescribing opioids need optimizing
在减停干预效果方面，研究人员总结指出，真实世界观察性研究提示，阿片类药物减停可能与长期药物过量风险或心理健康危机风险增加相关，这提示现有减停实践仍需优化。关于患者主导的减停策略，现有研究结果并不一致。I-WOTCH试验显示，高强度干预相较对照组可显著降低阿片类药物使用量，且两组安全性相当，未见明显的减停安全性问题。相反，TAPERING试验采用教育手册等较简化干预时，对停药并无影响，仅对剂量下降有轻度作用。研究人员据此认为，与邮寄宣传册等低强度、单一干预相比，更高强度、多学科干预在减少阿片类药物使用方面更可能获得成功。有效减停策略的共同特征包括：个体化方案、鼓励患者主动参与、定期监测、全过程持续支持，以及明确的预期沟通和稳固的医患信任关系。在减量速度上，通常建议每周减少5–25%，但若减停原因是不耐受不良事件，则可考虑更快减量。

Discussion
在讨论部分，研究人员认为，当前关于阿片类药物减停实践的证据总体确定性较低，且部分结果相互矛盾，因此尚无法形成适用于所有老年患者的统一最优方案。现有许多研究基于一般成人群体开展，其结果未必可直接外推至老年人，尤其是衰弱、认知受损或照护依赖者。未来研究应主动纳入老年人，并在适当情况下引入照护者或家庭成员参与，同时应更系统地评估减停潜在危害，如戒断症状和心理健康危机，并探索相应缓解策略。整体而言，研究人员强调，老年慢性非癌性疼痛管理应坚持分层治疗和个体化原则，阿片类药物既不应被过早使用，也不应在缺乏支持和监测的情况下仓促减停。

研究结论部分可概括为：老年人慢性非癌性疼痛应优先采用非药物干预和非阿片类镇痛药；若需要使用阿片类药物，则应降低起始剂量、延长给药间隔并加强监测。鉴于不良事件与误用风险，阿片类药物减停在老年人中具有重要性，但必须采取个体化方案。为明确最佳减停干预措施，仍需进一步研究。