《Frontiers in Endocrinology》：Factors associated with foot self care behavior among older adults with recurrent diabetic foot ulcer: a cross-sectional study
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背景：糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcer, DFU）是糖尿病的严重并发症，复发率高且临床负担沉重。足部自我护理行为对预防溃疡复发至关重要，但针对复发性DFU老年患者的相关证据仍然有限。本研究旨在识别复发性DFU老年患者足部自我护理行为的相关因
背景：糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcer, DFU）是糖尿病的严重并发症，复发率高且临床负担沉重。足部自我护理行为对预防溃疡复发至关重要，但针对复发性DFU老年患者的相关证据仍然有限。本研究旨在识别复发性DFU老年患者足部自我护理行为的相关因素。方法：本横断面研究于2023年1月至2024年12月期间，采用目的抽样法，从中国三家综合医院多学科糖尿病足门诊招募170例复发性DFU老年患者（≥60岁）。研究遵循STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）横断面研究指南。数据通过结构化问卷收集，包括诺丁汉足部护理评估量表（Nottingham Foot Care Assessment, NAFF）、足部护理信心量表（Foot Care Confidence Scale）、多维感知社会支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS）及老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale, GDS-15）。临床特征从病历中提取。采用多元线性回归分析识别足部自我护理行为的相关因素。结果：NAFF总分为（48.5 ± 10.2）分，表明足部自我护理水平处于中等程度。足部护理自我效能（β = 0.41, P < 0.001）、接受足部护理健康教育（β = 0.25, P = 0.001）、感知社会支持（β = 0.19, P = 0.008）及抑郁症状（β = ?0.17, P = 0.021）是足部自我护理行为的相关因素，共同解释足部自我护理行为47.2%的变异量（校正R2 = 0.472）。结论：复发性DFU老年患者的足部自我护理行为处于中等水平，与可干预的社会心理因素相关。针对自我效能、健康教育、社会支持及抑郁症状的干预措施可能有助于改善自我护理行为并潜在降低溃疡复发风险。纵向研究及干预性研究有待进一步验证这些关联并评估临床疗效。
本研究发表于《Frontiers in Endocrinology》，聚焦复发性糖尿病足溃疡（DFU）老年患者这一特定脆弱人群，系统探讨其足部自我护理行为的相关因素，为临床制定针对性护理干预提供循证依据。
研究背景与问题提出：糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）是全球重大公共卫生挑战，2021年患病率约为10.5%（5.366亿人），预计2045年将升至12.2%（7.832亿人），老年人群受影响尤为显著。糖尿病足溃疡作为其最严重并发症之一，全球每年约影响1860万人，可导致感染、截肢及死亡等不良结局。更为严峻的是，DFU复发率极高，约40%患者在1年内复发，5年内复发率高达65%。足部自我护理行为是预防DFU及降低复发率的核心措施，然而患者依从性普遍欠佳，直接导致溃疡复发。既往研究提示感知家庭支持、糖尿病相关教育及自我护理信心与自我护理行为相关，但DFU患者整体健康素养偏低，加之老年人群认知功能衰退频发，为有效预防性自我护理带来显著障碍。关键的是，专门针对复发性DFU老年患者的研究极为匮乏，该群体因高龄、多重慢病及反复溃疡创伤累积的身心负担，其自我护理行为可能受到深刻影响。基于此，本研究旨在识别复发性DFU老年患者足部自我护理行为的相关因素，通过分析人口学、疾病相关及社会心理学变量，为制定针对性护理干预奠定基础。
研究方法与样本来源：研究采用横断面设计，于2023年1月至2024年12月期间，在中国三家综合医院多学科糖尿病足门诊开展，遵循STROBE指南。研究对象为170例复发性DFU老年患者（≥60岁），通过目的抽样法连续招募。"复发性DFU"定义为先前溃疡完全愈合后在同一或不同部位新发溃疡，与既往定义及国际指南一致。纳入标准包括：年龄≥60岁；确诊糖尿病；入组时经医师确认复发性DFU；签署知情同意书。排除标准包括：首次发作DFU；确诊严重精神障碍及认知障碍；危重症或血流动力学不稳定；踝以上重大下肢截肢或任何妨碍参与访谈的情况；拒绝或无法提供知情同意。样本量通过G*Power 3.1估算，基于中等效应量（f2 = 0.15）、显著性水平0.05、统计功效0.80及15个潜在相关因素，最小样本量为139例，最终招募170例。
研究采用四种核心测量工具：诺丁汉足部护理评估量表（NAFF）评估足部自我护理行为，含足部检查、清洁、保护、鞋袜选择及就医行为5个维度24个条目，总分0-72分，Cronbach's α系数0.77；足部护理信心量表（Foot Care Confidence Scale）测量足部护理自我效能，12个条目，总分12-60分，本研究Cronbach's α系数0.92；多维感知社会支持量表（MSPSS）评估家庭、朋友及重要他人三方面支持，12个条目，采用7点Likert计分，Cronbach's α系数0.877；老年抑郁量表（GDS-15）评估抑郁症状，15个条目，"是/否"格式计分，Cronbach's α系数0.909。临床特征从病历提取，溃疡严重度按Wagner分级系统评估。数据收集由专业培训的研究助理通过结构化访谈脚本进行面对面访谈，每次约20-30分钟。
统计学分析采用IBM SPSS Statistics 23.0进行。描述性统计分析所有变量；采用独立样本t检验、单因素方差分析及Pearson相关分析进行单因素分析；以NAFF总分为因变量进行多元线性回归分析，纳入单因素分析P < 0.05的变量。回归前检验线性、误差独立性、同方差性、残差正态性及多重共线性，以方差膨胀因子（VIF）和容忍度评估多重共线性。此外，研究还进行了事后亚组分析，按年龄（<70岁 vs. ≥70岁）和血糖控制水平（HbA1c <7.5% vs. ≥7.5%）分层，检验交互作用。
研究结果：
NAFF得分情况：170例患者NAFF总分（48.5 ± 10.2）分，处于中等水平。各维度得分：足部检查（5.2 ± 1.8）分、足部清洁（11.1 ± 2.1）分、足部保护（10.8 ± 3.2）分、鞋袜选择（17.2 ± 4.5）分、就医行为（4.2 ± 1.9）分。心理社会量表得分：足部护理自我效能（32.4 ± 7.8）分、感知社会支持（58.6 ± 12.4）分、抑郁症状（6.1 ± 3.5）分。
单因素分析结果：分类变量方面，接受足部护理健康教育、受教育程度较高、溃疡严重度较轻（Wagner 1-2级）、居住于城市、合并高血压的患者NAFF得分显著更高（P < 0.05）；性别、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、高脂血症、糖尿病周围神经病变及不同糖尿病治疗方案间差异无统计学意义（P > 0.05）。连续变量Pearson相关分析显示，足部自我护理行为与足部护理自我效能（r = 0.52, P < 0.001）、感知社会支持（r = 0.38, P < 0.001）显著正相关，与抑郁症状得分显著负相关（r = -0.35, P < 0.001）；与年龄、糖尿病病程、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平无显著相关（P > 0.05）。
事后亚组分析：足部自我护理行为与四个识别因素（自我效能、健康教育、社会支持、抑郁症状）的关联方向在年龄分层（<70岁 vs. ≥70岁）和HbA1c分层（<7.5% vs. ≥7.5%）中保持一致，但正式交互作用检验均未达统计学显著性（所有交互作用P > 0.05），可能与各层样本量有限有关，结果应视为探索性、假说生成性的。
多元线性回归分析：回归模型具有统计学意义（F = 18.74, P < 0.001），共解释足部自我护理行为47.2%的变异量（校正R2 = 0.472）。结果显示，足部护理自我效能（β = 0.41, P < 0.001）、接受足部护理健康教育（β = 0.25, P = 0.001）、感知社会支持（β = 0.19, P = 0.008）及抑郁症状（β = ?0.17, P = 0.021）是复发性DFU老年患者足部自我护理行为的相关因素。残差正态分布且同方差，各变量容忍度>0.6，VIF<2.0，无多重共线性问题。
讨论与结论：
本研究首次聚焦于复发性DFU老年患者这一特定脆弱人群，研究发现该人群足部自我护理水平中等，有较大提升空间。多元线性回归最终识别出四个相关因素：足部护理自我效能、足部护理健康教育、感知社会支持及抑郁症状，共同解释47.2%的变异量，为临床制定针对性干预提供重要指导。
足部护理自我效能是最强的相关因素，与既往研究中自我效能与DFU患者足部护理行为正相关的证据一致。研究人员认为，相信自己能成功执行足部护理任务的个体更可能将知识转化为持续行动；而复发性DFU老年患者因反复治疗失败和溃疡复发，其自我效能可能遭受独特侵蚀，这一现象在首次发作或无溃疡的高危人群中不明显。因此，临床不仅要传授知识，更需通过掌控经验、角色示范和个体化鼓励等技术重建自信心，这在复发性溃疡亚群中尤为关键。
接受足部护理健康教育是另一显著相关因素。系统综述证实糖尿病足教育可改善患者知识水平和行为依从性，但老年糖尿病患者若缺乏辅助干预，单纯教育可能不足以有效降低足部问题发生率。鉴于老年人群可能存在认知衰退和学习能力下降，有效教育必须是多模式、重复性，并结合实践技能构建及照护者参与，以克服躯体、感觉和认知障碍。
感知社会支持与足部自我护理独立正相关，与家人同住或感知更强支持的患者表现更好一致。社会支持可能通过工具性途径和情感性途径发挥作用，在常面临多重慢病、多重用药和功能下降的复发性DFU老年患者中其重要性更为凸显。临床实践中，积极让家庭成员和主要照护者参与教育和护理计划是增强患者自我护理能力的合理可行策略。
抑郁症状与足部自我护理行为负相关，与抑郁对糖尿病自我护理（包括足部护理）的不利影响一致。DFU复发伴随慢性疼痛、活动受限和截肢恐惧，可能形成恶性循环：抑郁症状降低患者自我护理动机，进而可能导致溃疡复发。研究人员特别指出，本研究使用专门针对老年人群验证的GDS-15量表，而既往研究采用不同工具，方法学差异可能部分解释文献中效应量的细微差别。研究结果支持将常规抑郁筛查纳入DFU护理，提示即使是亚临床抑郁症状也值得临床关注以减轻其对自我护理行为的潜在影响。
综上，复发性DFU的临床管理应超越局部伤口护理，纳入结构化社会心理支持。同时增强自我效能、提供个体化教育、动员照护者参与及常规抑郁筛查的干预措施可能改善自我护理行为。鉴于横断面设计的局限性，这些关联应视为假说生成而非处方性结论，需纵向及干预性试验确定靶向这些因素能否因果改善临床结局并降低复发率。未来研究应采用纵向、多中心设计并纳入详细认知评估。
