高急性加重风险COPD患者：一项中国全国性前瞻性多中心质量改进项目的基线数据分析

《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》：COPD Patients with a High Exacerbation Risk: Baseline Data Analysis of a National Chinese Prospective Multi-Center Study of Quality Improvement Project

　　

摘要目的 既往频繁急性加重史的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者具有较高疾病负担和较差疾病进展，因而亟需优化管理。本研究旨在评估真实世界中的临床现状、对慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）建议的依从性及其相关影响因素。

患者与方法 研究人员对全国多中心质量改进项目（Quality Improvement Program，QIP）的基线数据进行了横断面分析。该项目纳入了来自中国五大地理区域40家医院的1055例高急性加重风险COPD患者（NCT05638646）。研究分析了患者特征、疾病负担、管理模式及其相关因素。

结果 研究人群平均年龄为66.2岁，85.6%为男性。大多数患者疾病负担较重，其中43.3%被归类为GOLD 3–4级，93.6%被归类为GOLD E组。在前12个月中，这些患者中分别有39.0%和67.2%至少发生过1次中度或重度急性加重。总体而言，75.1%的患者接受了基于长效支气管扩张剂的维持治疗，但仅17.7%的患者所接受的维持治疗与GOLD关于初始治疗的推荐一致。在接受吸入治疗的患者中，70.9%在确诊后1个月内启动维持治疗，而自我报告依从性良好者仅占47.3%。尽管多数患者接受了吸入技术检查和教育，但经研究团队评估，仅61.9%的患者能够正确使用吸入装置。医院级别、医院所在地区、外周血嗜酸性粒细胞计数（blood eosinophil counts）的可获得性以及疾病严重程度均与管理模式显著相关。

结论 中国高急性加重风险COPD患者具有显著的疾病负担，且真实世界管理模式与GOLD推荐之间存在重要差距。这些发现提示了改进指南实施的机会，尤其是在二级医院和县域医院。未来研究应评估靶向质量改进干预是否能够改善患者结局。

试验注册号 NCT05638646。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；疾病负担；药物治疗；非药物治疗；吸入治疗管理

本文发表于《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》，围绕中国高急性加重风险慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的真实世界管理现状展开分析。COPD已成为中国最常见的慢性呼吸系统疾病之一，而既往存在急性加重的患者尤其值得关注。这类患者未来再次急性加重、肺功能加速下降、心血管事件发生及死亡风险均较高，因此其管理质量直接关系疾病进展与预后。近年来，慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）不断强调高风险患者应接受更规范的初始吸入维持治疗，并加强非药物干预与自我管理支持。然而，中国分级诊疗体系下，不同医院层级与地区之间在专科资源、检测条件、药物可及性和规范化管理水平方面存在差异，导致指南落实不足。既往国内研究多聚焦稳定期COPD总体人群，针对高急性加重风险患者的全国性真实世界数据较为缺乏，因此有必要开展本研究，以明确当前临床实践与GOLD推荐之间的偏差，并为后续质量改进提供依据。

研究人员基于一项全国多中心质量改进项目（Quality Improvement Program，QIP）的基线资料开展横断面分析，重点评估高急性加重风险COPD患者的疾病负担、药物治疗、吸入治疗管理及相关影响因素。结果显示，该人群总体疾病负担沉重，尽管多数患者已接受某种形式的维持治疗，但与GOLD推荐一致的初始治疗比例较低；吸入装置使用规范性和治疗依从性也均不理想。研究进一步指出，医院级别、医院所在区域、嗜酸性粒细胞检测可获得性以及疾病严重程度均与管理模式密切相关。整体上，本研究的重要意义在于以全国多中心真实世界数据揭示了中国高急性加重风险COPD患者管理中的关键短板，尤其提示二级医院和县域医院可能是未来实施精准质量改进的重点场景。

方法概括：本研究为全国多中心、前瞻性、集群随机对照质量改进研究的基线横断面分析。研究从中国五大地理区域40家医院纳入1055例高急性加重风险COPD患者，其中包括20家二级医院和20家三级医院。纳入对象年龄40–80岁，需满足肺功能确诊COPD、CAT评分≥10，并具有既往急性加重史。研究前瞻性收集病例报告表基线数据，评估疾病负担、药物治疗、吸入治疗管理和非药物治疗情况，并采用多变量Logistic回归分析医院级别、医院区域、教育水平、急性加重情况、GOLD分级、CAT评分及血嗜酸性粒细胞计数可获得性与管理模式之间的关联；缺失值通过链式方程多重插补处理。

以下结合论文结果部分各小标题进行解读。

Patient Characteristics
研究共纳入1055例高急性加重风险COPD患者。患者平均年龄66.2岁，男性占85.6%，平均体重指数（body mass index，BMI）为23.0 kg/m²。80.3%的患者有吸烟史，中位吸烟暴露为44.0包年，另有部分患者存在固体燃料暴露及职业暴露。该结果说明，研究对象具有典型的COPD流行病学特征，即以老年男性、长期烟草暴露者为主，同时还伴随一定比例的环境和职业危险因素暴露。这一人群构成与中国门诊COPD患者的真实世界特征总体一致。

Disease Burden
本部分结果显示该队列疾病负担显著。自首次肺功能确诊COPD起的中位时间为10.6个月，提示不少患者处于确诊后不久即被纳入高风险管理场景。43.3%的患者属于GOLD 3–4级，93.6%属于GOLD E组，平均COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）评分为18.0分，显示症状负担较重。在过去12个月内，39.0%的患者至少发生过1次中度急性加重，67.2%至少发生过1次重度急性加重，年均急性加重次数为1.5次。694例患者有外周血嗜酸性粒细胞数据，其中21.9%≥300 cells/μL。肺功能方面，支气管舒张后第1秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in the 1 second，FEV₁% predicted）均值为54.8%，FEV₁/FVC均值为53.1%。此外，高血压、代谢综合征、呼吸道感染史及其他心血管疾病较常见。以上结果共同表明，该研究对象不仅气流受限较明显，而且急性加重频繁、症状负担较高，并伴随一定共病负担，是临床上需要重点干预的人群。

Treatment and Inhaled Therapy Management
在治疗模式方面，最常见的吸入维持方案为长效β₂受体激动剂联合吸入糖皮质激素[long-acting β₂-agonist plus inhaled corticosteroid，LABA+ICS]，占30.5%；其次为三联治疗[LABA+长效毒蕈碱拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）+ICS]占19.7%，LABA+LAMA占17.0%，LAMA单药占10.4%。总体上，75.1%的患者接受了含长效支气管扩张剂的维持治疗，48.7%的患者接受了含ICS方案，但仅17.7%的患者接受的维持治疗符合GOLD关于初始治疗的推荐。该结果揭示出一个核心问题：虽然多数高风险患者已经接受药物干预，但治疗方案与当前指南之间存在明显不一致，尤其表现为LABA+ICS的较高使用率，而双支扩和三联方案的规范应用仍然不足。

在吸入治疗管理方面，接受吸入治疗的患者中70.9%可在确诊后1个月内启动维持治疗，说明多数患者启动治疗并不算延迟；但仅47.3%自报依从性良好，反映长期规范用药执行不足。尽管大多数患者接受过吸入技术教育与装置检查，经研究团队评估，真正能够正确使用吸入装置者仅61.9%。这说明传统健康教育与常规检查并未充分转化为患者的实际操作能力。吸烟者中90.7%接受过戒烟教育，而非药物治疗实施率仅2.5%，提示综合管理中非药物部分明显薄弱。

Distribution of Disease Burden and Management Patterns Across Different Patient Groups
按医院级别分层后，三级医院患者CAT评分更低，中度急性加重更多而重度急性加重更少，提示其病情识别和门诊管理可能更早，严重失代偿程度相对较低。药物治疗方面，三级医院更倾向于使用LABA+LAMA及甲基黄嘌呤类药物，而较少使用LABA+ICS和抗生素；相反，二级医院更常提供戒烟教育。该结果反映出医院级别与治疗理念、药物结构和管理重点存在差异。

按医院区域分层后，与县域医院相比，地市级医院患者BMI和受教育程度更高，症状负担更低，中度急性加重更多、重度急性加重更少，共病负担更高。地市级医院患者更可能接受联合维持治疗，且吸入装置使用更规范。该结果提示，医院所在区域不仅影响资源供给和药物可及性，也影响患者教育水平、就医模式与治疗效果。研究还发现，教育水平较高与更好依从性相关；急性加重更频繁者更常使用镇咳/祛痰/黏液溶解类药物；疾病越重，越可能接受三联治疗；症状负担较低者更可能在确诊后1个月内启动维持治疗。

Factors Associated with Management Patterns
多变量分析进一步明确了影响管理模式的关键因素。医院区域和血嗜酸性粒细胞计数可获得性是最主要的相关因素。与县域医院相比，地市级医院更可能处方LABA+LAMA及含长效支气管扩张剂的维持治疗，较少使用甲基黄嘌呤类药物；同时，地市级医院患者更可能正确使用吸入装置，但在确诊后1个月内启动初始维持治疗的可能性较低。血嗜酸性粒细胞计数可获得性与药物选择密切相关：有该检测结果时，更可能处方三联治疗和含ICS维持治疗，而LABA+LAMA、镇咳/祛痰/黏液溶解类药物及甲基黄嘌呤的使用概率较低。这提示生物标志物检测条件会直接影响治疗决策。另有结果显示，三级医院更倾向使用甲基黄嘌呤类，而较少处方LABA+ICS；GOLD分级越高，接受三联治疗的可能性越大；既往急性加重频繁则独立关联于镇咳/祛痰/黏液溶解类药物使用。

讨论总结
论文讨论部分指出，本研究在中国不同地理区域和不同医院层级中，对高急性加重风险COPD患者的真实世界管理进行了横断面刻画。研究强调，该人群具有沉重的疾病负担，但规范化管理仍明显不足。GOLD 2023更强调对B组和E组患者优先采用双支气管扩张剂治疗，对特定嗜酸性粒细胞水平患者考虑三联治疗，并弱化LABA+ICS作为初始方案的地位；然而本研究中LABA+ICS仍是最常见维持方案，提示临床实践更新滞后。研究认为，这可能与医保准入时间差异、基层和二级医疗机构药物可及性以及既往处方习惯有关。虽然双支扩的使用率较以往研究已有提升，但三联治疗比例仍偏低；同时，即便部分患者具备嗜酸性粒细胞数据，不同嗜酸性粒细胞水平间治疗模式差异并不明显，说明该生物标志物在真实世界治疗决策中的利用仍不充分。

此外，甲基黄嘌呤类和镇咳/祛痰/黏液溶解类药物使用较普遍，提示中国真实世界COPD管理仍保留较强的症状控制导向。研究也特别指出，非药物治疗严重不足，尽管戒烟教育开展较多，但结构化自我管理和肺康复等关键措施应用有限，这是当前综合管理中的重要缺口。关于吸入治疗，研究显示即使开展了较多教育和技术检查，仍有相当比例患者不能正确使用装置，提示常规宣教方式效果有限，未来需探索更高效的技能强化路径。最后，论文提醒，在解释结果时需考虑若干局限性，包括选择偏倚、对初始治疗依从性的解释限制、确诊时间界定可能低估治疗延迟、约三分之一患者缺乏嗜酸性粒细胞数据、部分亚组样本量偏小、回顾性信息可能存在回忆偏倚，以及横断面设计无法建立因果关系。

研究结论翻译：
总之，本研究强调，中国高急性加重风险COPD患者具有显著的疾病负担，并揭示了真实世界管理模式与GOLD推荐之间存在重要差距。这些发现提示了改进指南实施的机会，尤其是在二级医院和县域医院。除药物治疗优化外，还应更加重视结构化自我管理和非药物支持。未来研究应评估有针对性的质量改进举措能否缩小这一差距并改善患者结局。