综述：围手术期患者低氧血症护理管理的最佳证据总结

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Best Evidence Summary of Nursing Management for Perioperative Patients with Hypoxemia

　　

摘要 目的：识别、评估和整合关于低氧血症围手术期管理的最佳现有证据，为医疗保健专业人员提供全面的临床参考。方法：遵循“6S”循证资源金字塔模型，在国际和国内数据库以及专业学会网站进行系统检索。检索范围包括从建库至2025年11月发表的临床决策支持工具、指南、证据总结、系统评价、专家共识和随机对照试验（RCTs）。两名研究人员独立进行纳入文献的质量评价和证据提取。结果：共纳入20篇文献，包括2篇临床决策、1篇指南、1篇专家共识、10篇系统评价和6篇RCTs。在八个关键维度综合了38条证据：初始评估与管理、氧合监测与目标导向管理、高危人群风险评估、术中病因与通气管理、无创呼吸支持的选择、围手术期经鼻高流量氧疗（HFNC）、麻醉后监护室（PACU）护理管理以及综合干预（包括体位管理及药物治疗）。结论：本研究总结了围手术期低氧血症护理管理的最佳证据，涵盖从风险评估、术中干预到PACU护理的全过程。这些发现为医疗保健专业人员提供了标准化的循证框架。在实施这些策略时，应考虑临床背景和患者个体特征，以规范低氧血症管理，降低围手术期并发症风险，并优化患者结局。

论文主体部分总结如下：

引言

低氧血症是围手术期最常见且最严重的并发症之一，与发病率、死亡率和不良临床结局直接相关。在麻醉药物、手术创伤和体位变化的影响下，患者易出现通气/灌注（V/Q）比例失调、肺不张和通气不足，从而引发低氧血症。文献表明，围手术期低氧血症显著增加术后呼吸系统并发症，延长机械通气和住院时间，严重时可进展为急性呼吸衰竭，影响恢复和远期预后。围手术期低氧血症具有阶段特异性和多因素性，可发生在诱导期、术中维持期和麻醉后监护室（PACU）早期恢复阶段。高龄、肥胖和既往心肺疾病是高风险患者的特征。在此过程中，护理人员作为持续照护的关键执行者，其职责包括围手术期风险评估、高保真度氧合监测、低氧事件的早期发现以及呼吸支持干预的实施，对于降低风险和确保手术安全至关重要。目前，多项国际指南和专家共识提供了关于氧合监测和呼吸支持的建议，但现有证据框架仍存在显著局限性：首先，现有指南主要由麻醉学或重症医学主导，建议多强调药物干预或高级通气支持，缺乏对护士主导的“软干预”（如体位管理、早期气道维护和动态风险评估）的系统整合；其次，不同学科间关于特定干预措施（如经鼻高流量氧疗）在围手术期各阶段应用时机的临床共识存在差异。这种“学科壁垒”和“证据碎片化”使护理人员在复杂的跨部门临床场景中难以获得标准化的全流程护理路径。因此，本研究采用循证方法系统整合围手术期低氧血症管理的最佳现有证据，通过总结评估、监测和干预策略，为标准化的护理方案提供循证基础，最终提高患者安全和术后恢复。

材料与方法

临床问题的构建：采用PIPOST模型构建循证问题：人群（P）为围手术期患者；干预（I）为围手术期低氧血症的综合管理策略，包括风险评估、早期识别、氧合监测、氧疗、呼吸支持及相关的护理干预；专业人员（P）为临床医护人员，包括麻醉医师和围手术期护士；结局（O）为低氧血症发生率、氧合参数（如SpO₂、PaO₂）、呼吸并发症发生率、非计划气道干预率、患者安全和临床预后；场景（S）为围手术期临床环境，包括手术室、PACU、重症监护室（ICU）和外科病房；证据类型（T）为临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识和随机对照试验（RCTs）。

检索策略：遵循“6S”循证资源金字塔模型进行系统检索。循证临床决策支持工具包括UpToDate和BMJ Best Practice。指南和证据总结从Joanna Briggs Institute（JBI）循证实践数据库、Guidelines International Network（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、安大略注册护士协会（RNAO）和中华医学会麻醉学分会（CSA）中检索。电子数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、SpringerLink、ScienceDirect、中国生物医学文献数据库（CBM）、CNKI、万方数据和中国医脉通。此外，采用“雪球法”手工检索相关研究的参考文献。检索范围涵盖从建库至2025年11月发表的临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识和RCTs。检索采用医学主题词（MeSH）和自由词相结合的方式。

纳入与排除标准：纳入标准为：人群为围手术期成年患者（≥18岁）；内容涉及围手术期低氧血症的风险评估、早期识别、氧合监测、氧疗、呼吸支持管理或针对性护理干预；研究类型为临床实践指南、证据总结、系统评价/Meta分析、专家共识和RCTs；语言为英文或中文。排除标准为：信息不全或无法获取全文；重复发表、现有指南/共识的简化解读或已有证据的直接翻译。

文献质量评价：纳入的指南使用指南研究与评价工具II（AGREE II）进行质量评价；专家共识、系统评价和RCTs采用Joanna Briggs Institute（JBI）关键评估工具（2016版）进行评价；证据总结通过追溯原始文献，根据具体研究设计采用相应的JBI评价标准；临床决策工具被视为高质量证据，全部纳入。

证据提取与整合：两名接受过循证护理培训的研究人员独立提取文献信息，包括研究类型、标题、来源、原始证据陈述和推荐等级。提取过程中的分歧通过讨论或咨询第三方麻醉或围手术期护理专家达成共识。由麻醉医师、围手术期护士和循证护理专家组成的专家组对提取的证据进行审查和综合。综合遵循以下原则：互补性证据全面整合；结论一致或相似时优先选择表达清晰、逻辑严密、临床可行性强的证据；存在冲突时追溯原始研究分析差异原因，优先选择方法学质量更高和发表时间更新的证据，最终形成围手术期低氧血症管理的最佳证据总结。

证据分级系统：采用Joanna Briggs Institute（JBI）证据等级（2014版）进行分级：等级1为随机对照试验或实验性研究；等级2为准实验性研究；等级3为观察性分析研究；等级4为观察性描述研究；等级5为专家意见和基础研究。

结果

研究筛选与基本特征：初步检索获得2165篇文献，去重后剩余1542篇。经标题和摘要初筛排除1399篇，剩余143篇进行全文审查。在此阶段，排除45篇内容不相关、68篇研究设计不符合、4篇无法获取全文和6篇非中英文文献。最终纳入20篇文献，包括2篇临床决策支持工具、1篇指南、1篇专家共识、10篇系统评价和6篇RCTs。文献基本特征见所纳入文献汇总。

纳入文献的质量评价：指南评价为A级，所有领域标准化百分比均超过60.00%。专家共识中，条目3（“是否明确陈述观点？”）评为“否”，条目4（“是否明确说明达成共识的方法？”）评为“不清楚”，其余条目均为“是”。纳入的10篇系统评价中，5篇所有条目均为“是”；其他5篇在某些条目上评为“否”或“不清楚”。纳入的6篇RCTs中，3篇在条目8（“随访是否完整？如不完整，是否采取措施处理？”）评为“不清楚”；2篇在条目6（“结果评估员是否对治疗分配实施盲法？”）评为“不清楚”；1篇所有条目均为“是”。

证据总结：从纳入文献中提取的围手术期低氧血症管理最佳证据涵盖八个关键维度：初始评估与管理、氧合监测与目标导向管理、高危人群风险评估、术中病因与通气管理、无创呼吸支持的选择、围手术期经鼻高流量氧疗（HFNC）、PACU护理管理以及综合干预（包括体位管理及药物治疗），共38条证据。

讨论

早期识别、持续评估与分层干预在围手术期低氧血症管理中的作用：有效管理围手术期低氧血症关键在于早期识别和及时干预，需贯穿术前、术中和术后实施持续评估和动态管理。尽管合成证据来源多样，但存在共识：及时评估和早期干预对于减轻低氧血症相关不良结局至关重要。证据条目1-3提示，对于疑似或确诊围手术期低氧血症患者，应立即启动系统评估，优先稳定生命体征并根据临床表现和潜在病因制定个体化治疗。这表明护理人员不仅负责常规监测，更在风险识别和生理变化的临床判断中发挥关键作用。关于监测，证据条目4-8强调脉搏血氧饱和度（SpO₂）是围手术期氧合的主要指标，必要时辅以动脉血气分析和PaO₂/FiO₂比值进行综合评估。此外，临床医生需考虑体温、贫血和代谢状态对氧合读数的潜在影响。对于接受无创呼吸支持的患者，持续多参数监测和定期血气评估尤为重要。这提示围手术期低氧血症管理需要目标导向策略与动态调整相结合。在临床实践中，护理方案应转向持续评估和分层管理模式，根据患者围手术期阶段和风险特征动态调整监测频率和干预强度，从而显著提高低氧血症管理的安全性和有效性。

高危人群的识别与病因导向的围手术期通气管理：除了持续监测，明确高危人群的临床特征和低氧血症的潜在原因是实施精准通气管理的前提。围手术期低氧血症与既往合并症、手术特征和术中病理生理变化密切相关。高危患者通常表现出通气储备降低或气体交换效率受损。例如，慢性呼吸系统疾病患者常伴有二氧化碳潴留、分泌物清除障碍和胸廓顺应性改变；肥胖患者由于胸腹壁顺应性降低及功能残气量（FRC）显著减少而易出现氧合失败。此外，接受急诊或心脏手术的患者因疾病严重程度、手术创伤、体外循环影响和全身炎症反应而面临更高风险。研究证实低氧血症的发生涉及患者特异性、麻醉和手术变量的多因素过程。证据条目9-13提示，麻醉前评估不仅要关注病史、体重指数（BMI）和肺部体征，还应特别强调在静息状态下测量室内空气下的基线氧合水平。基线SpO₂反映患者基础肺气体交换功能，更重要的是可作为解释术后氧合变化的比较基准。对于基线水平低的患者，术后轻微下降即可能预示严重的病理演变。因此，将术前基线值纳入风险分层模型，可使护理人员动态、客观地识别低氧血症早期征象。关于病因治疗和通气，证据条目14-19强调低氧血症常由通气-灌注（V/Q）比例失调、肺泡塌陷（肺不张）和气道管理不佳驱动。在全身麻醉下，可通过合理调整呼气末正压（PEEP）、避免胸腹部受压以及及时处理气道梗阻或导管移位来优化氧合。对于常规策略无效的患者，证据支持在密切监测下考虑吸入支气管扩张剂或经鼻高流量氧疗（HFNC）。这些发现表明围手术期低氧血症很少由单一因素引起，其预防和控制必须依赖早期风险识别、病因驱动分析和个体化通气调整。护理人员通过体位优化和通气异常的早期发现在高危人群管理中发挥关键作用，其系统性主动干预有助于降低围手术期低氧血症的发生率和严重程度。

风险分层的氧疗选择与无创呼吸支持：证据条目20-29阐释了经鼻高流量氧疗（HFNC）和无创通气（NIV）作为传统氧疗升级方案在优化氧合和减少呼吸并发症中的合理应用。对于存在呼吸功能不全风险或拔管后出现低氧血症的患者，及时启动无创支持可显著改善氧合参数并降低再插管率。研究显示，NIV能迅速增加肺泡通气和气体交换效率，从而纠正低氧血症。HFNC提供稳定高浓度氧，同时降低吸气阻力并提高患者舒适度，有助于预防围手术期去饱和事件。Li等人的研究表明，HFNC通过高流量产生气体振荡效应，在气道内形成轻度呼气末正压（PEEP）效应，促进生理死腔冲刷，加速CO₂清除。此外，在输送精确FiO₂的同时保留自主呼吸，减少传统正压通气常伴有的血流动力学干扰，并维持局部氧浓度。通过降低上气道阻力，HFNC降低术中低氧血症风险。这些结果提示围手术期管理不应依赖单一给氧方式，而需根据患者临床状态动态调整支持策略。护理人员必须细致监测呼吸频率、氧合指数和患者耐受性，对无创支持失败的早期征象保持高度警惕。因此，围手术期低氧血症的护理管理应优先考虑氧疗的合理选择和标准化实施，在优化氧合的同时兼顾患者舒适和安全。在多学科框架下，护理人员通过持续评估和个体化管理，可提高围手术期呼吸护理的整体效果。

护士主导的体位管理与改善氧合的综合干预：关于体位管理和综合护理，本研究提供证据表明，俯卧位可显著改善心脏手术后低氧血症患者的氧合并缩短机械通气时间。证据提示，体位调整策略是护理人员易于实施、可行、经济且高度实用的干预措施，通过优化V/Q比例和促进肺泡复张，有效改善全身氧合。PACU是高危环境，恢复期低氧血症发生率为16%至50%。PACU护理质量与围手术期患者安全密切相关。证据条目30-33表明，标准化方案——包括充分镇痛以减轻呼吸抑制、主动预防肺不张以及分层应用HFNC或无创正压通气（NIPPV）——可显著降低低氧血症风险并促进稳定恢复。这些发现强调，低氧血症管理必须成为PACU的护理重点，通过标准化持续监测和早期干预实现。除体位改变外，证据条目35-38显示，合理使用肺血管扩张剂、基于监测数据的个体化PEEP滴定以及医护协作干预可进一步优化氧合和恢复。这表明围手术期低氧血症的管理不依赖单一方式，而需要在护理指导下系统整合体位管理、呼吸支持和药物治疗。综上所述，护士主导的体位管理结合多模式综合干预策略对于确保患者安全和促进早期恢复至关重要，其标准化实施对优化围手术期临床结局具有重要意义。

局限性

本研究结果需考虑若干局限性。首先，由于合成证据主要来自不同全球环境下进行的系统评价和RCTs，特定干预措施在不同手术专科和患者群体中的推广性可能存在差异。其次，在中国临床背景下高质量大样本原始研究相对不足。最后，纳入证据在地理分布、医疗设施水平和参与者特征方面存在一定异质性，可能影响临床建议在特定地方环境中的适用性。因此，在将证据转化为临床实践时，医护人员需综合考虑具体临床环境、患者个体特征和可用医疗资源。未来研究应针对不同围手术期阶段和特定患者群体开展高质量多中心研究，以进一步强化围手术期低氧血症管理的循证基础，并促进这些发现在临床护理实践中的严格应用。

结论

本研究系统整合了围手术期低氧血症管理的最佳现有证据，涵盖风险评估、氧合监测、分层呼吸支持、体位管理和多学科协作。本研究强调护理人员是围手术期低氧血症防控的第一道防线。在临床实践中，护士应建立以“基线氧合”为核心的动态监测系统，通过持续严谨的观察确保早期捕捉呼吸恶化的细微征象。此外，需充分发挥护士在主动呼吸支持干预中的关键作用，包括体位优化、气道分泌物清除和呼吸设备的精细管理，从被动治疗转向主动预防。