术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与医学上的ARDS有区别吗？

《Critical Care》：Is postoperative ARDS different from medical ARDS?

　　

摘要

背景

在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的随机对照试验中，术后患者的比例一直较低。术后ARDS在临床进展、结局和预后决定因素方面是否与医学性ARDS存在差异，目前尚不清楚。本研究旨在比较术后ARDS与医学性ARDS在早期临床进程、死亡率及死亡风险因素方面的差异。

方法

我们对2003年至2023年间在一家三级重症监护病房（ICU）中前瞻性收集的数据进行了回顾性分析。所有符合ARDS新全球定义的插管成人患者均被纳入研究。当ARDS发病发生在手术后15天内时，这些病例被归类为术后ARDS。主要结局指标是90天死亡率，通过多变量Cox分析进行评估。在术后第3天对ARDS的早期进展情况进行评估，并使用多变量Cox分析来确定与死亡率独立相关的因素。

结果

在1,077名插管治疗的ARDS患者中，有455例（42%）属于术后ARDS。与医学性ARDS相比，术后ARDS的早期临床进程更为良好（p = 0.03），且90天死亡率更低（36% vs 49%，p < 0.001）。经过调整后，术后ARDS仍与较低的90天死亡率独立相关（调整后的风险比[aHR] = 0.68，95%置信区间：0.56–0.83，p < 0.001）。预后决定因素存在显著差异。在术后ARDS中，死亡率与肺外器官功能障碍（非呼吸系统SOFA评分：aHR = 1.10，95%置信区间：1.05–1.15；碳酸氢盐水平：每升高5mmol/L，aHR = 0.81，95%置信区间：0.69–0.96）以及手术类型有关（食管手术：aHR = 0.41，95%置信区间：0.24–0.70；上腹部手术：aHR = 0.64，95%置信区间：0.46–0.91，与下腹部手术相比）；而没有任何呼吸衰竭指标与死亡率独立相关。在医学性ARDS中，死亡率与呼吸衰竭（包括PaO?/FiO?比值：每升高50mmHg，aHR = 0.88，95%置信区间：0.81–0.96；驱动压：每升高5cmH?O，aHR = 1.13，95%置信区间：1.01–1.27）及肺外器官功能障碍独立相关。

结论

术后ARDS在早期临床进程、结局和预后决定因素方面与医学性ARDS存在差异。这些发现支持将术后ARDS视为一种独立的临床亚型，其主要受肺外因素和手术相关因素的影响，而非肺损伤本身。这提示应采取以围手术期预防和早期识别手术相关并发症为重点的管理策略。