以色列老年人口口腔治疗改革：实施六年

《Israel Journal of Health Policy Research》：Dental treatments reform for older adults in Israel: the first six years

　　

本研究旨在考察以色列65岁及以上老年人口口腔治疗改革首个六年期间口腔医疗服务利用的变化情况。2019年，以色列实施了针对老年人口的全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）口腔服务改革，以改善其口腔医疗可及性、减少经济障碍并降低服务利用方面的不平等。研究人员对健康维护组织（Health Maintenance Organizations, HMO）向卫生部提交的2019年（改革起始年）至2024年服务利用报告进行分析，报告涵盖每年按治疗类型分就诊患者数量。结果显示，改革首六年间，框架内接受治疗的患者数量从46.6千人增至129.4千人。2019至2024年间，预防性治疗和急救治疗显著增长（分别为2.7倍和2.2倍）；维护性治疗和外科治疗呈中度增长（分别为1.8倍和1.6倍）；80岁以上年龄组的修复性治疗和定期检查也有所增加（分别为1.5倍和1.4倍）。研究结论认为，口腔治疗改革实施首六年间，在HMO诊所接受口腔治疗的老年人口数量显著增加。

## 研究背景与问题提出

口腔与牙齿健康状态对老年人生活质量与营养状况具有显著影响。以色列老年人口的口腔健康状况相较于多数发达国家处于较差水平，其成因涉及治疗费用高昂、口腔健康重要性认知不足等多重障碍。据"Mabat Zahav"全国性调查，17%的以色列老年人因口腔健康状况导致生活质量受损；咀嚼困难者普遍存在热量、蛋白质及膳食纤维摄入不足的问题，佩戴义齿者的各类营养素摄入亦低于天然牙保留者（平均保留21颗天然牙、4.1对后牙）。2020年数据显示，65岁以上老年人口中24%为全口无牙颌，其余平均保留19颗牙齿；75-84岁组平均20颗，85岁以上组仅13颗，远低于世界卫生组织（WHO）提出的正常功能所需20颗牙的标准。社会经济差距显著：低收入老年人全口无牙颌比例高达70%，2020年仍有39%的经济困难老年人处于无牙状态，而无经济困难者仅19%。

口腔服务利用方面，2020年65岁以上群体中仅18%在HMO（健康维护组织，Health Maintenance Organization）诊所接受口腔治疗，40%进行了常规检查；53%曾在过去一年就诊，其中仅28%为常规检查，高社会经济地位者35%，低者仅12%。治疗成本为不就诊的首要原因——2013年中央统计局社会调查显示43%有需求者因费用放弃治疗；"微笑重生 blankets"项目中65%患者因费用未完成治疗，51%因费用根本未就诊。既往研究呼吁将预防性、修复性、重建性口腔治疗纳入《国家健康保险法》（National Health Insurance Law, NHIL）服务包。该法于1994年实施，确立UHC原则，但口腔治疗长期未被纳入（仅意外创伤、肿瘤口腔颌面外科及肿瘤患者等有限群体例外）。2010年前，口腔治疗基本为自付，占国家卫生支出约10%，却未带来相应口腔健康改善。2010年UHC扩展将儿童口腔治疗纳入NHIL，起始覆盖0-8岁，逐步扩至2019年的18岁。

2019年老年人口口腔服务改革启动，旨在改善可及性、减少障碍：将75岁以上常规治疗纳入NHIL服务包，2019年10月追加80岁以上修复性治疗，2022年7月进一步扩展至72岁以上预防性、修复性和修复治疗。然而公众知晓率堪忧：2020年仅43%的65岁以上群体和28%的85岁以上群体知晓该改革；2024年70岁以上群体也仅36%知晓。以色列国家审计署2023年5月报告指出75岁以上群体权益利用率部分地区低于15%，仅29%知晓免费或补贴资格，61%因不知晓改革而未利用。

## 研究目的与数据来源

本研究旨在考察改革首个六年（2019-2024）期间老年人口口腔治疗利用的变化模式。研究方法为分析HMO向卫生部提交的NHIL活动报告，涵盖2019年（改革起始年）至2024年，包括每年按治疗类型划分的就诊患者数量。治疗类型分类包括：预防性治疗（preventive treatment）、急救治疗（first aid）、维护性治疗（maintenance treatment）、外科治疗（surgical treatment）、修复性治疗（rehabilitative treatment）及定期检查（check-up）。

## 主要技术方法

研究基于全国四家HMO向卫生部提交的法定NHIL利用报告进行回顾性队列分析。样本为以色列NHIL框架内72岁以上及75岁以上年龄组参保老年人口。数据涵盖2019-2024年共六个时间节点的年度汇总数据，包括按治疗类型分类的绝对患者数及占相应年龄组参保人口比例。研究未纳入个体层面临床数据或问卷数据，亦未采用复杂统计建模，主要进行描述性趋势分析与倍数变化计算。2022年9月政策扩展后，统计口径由75岁以上调整为72岁以上，研究在结果呈现时对此进行了说明。

## 研究结果

**接受治疗患者数量的年度变化**：2019年改革框架内接受治疗患者为46,166人（占75岁以上参保人口10.7%）；2020年因新冠疫情影响降至43,867人；2021年回升至56,314人（占75岁以上11.8%）。2022年9月资格扩展至72岁以上后，2024年72岁以上接受治疗人数增至129,353人（占该年龄组参保人口17.1%）。

**按治疗类型的患者比例变化**：预防性治疗和定期检查最为常见。2019-2024年间，接受预防性治疗的患者比例从4.7%升至12.8%（增长2.7倍）；急救治疗从1.1%升至2.5%（增长2.2倍）。维护性治疗和外科治疗增长较为温和：外科治疗从1.8%升至3.2%；定期检查从6.5%升至6.9%。80岁以上群体接受修复性治疗的比例从2020年的4.5%升至2024年的6.9%（增长1.5倍）。

## 讨论与政策建议

研究人员在讨论部分对改革成效进行了全面评估。改革筹备阶段，HMO主要侧重于牙医的专业培训，未针对老年患者增长预期而增设专门诊所或基础设施。预防性治疗的显著增长被视为积极信号，因WHO强调针对脆弱人群的疾病控制与预防项目的重要性，且预防是更复杂修复性治疗的前期基础。研究引用证据表明，包含口腔治疗的干预项目可有效预防流感、肺炎和发热等感染性疾病。

然而，改革仍面临多重挑战。与2010年代儿童口腔改革相比（利用率33%-45%），老年人口利用率明显偏低。新冠疫情期间老年人被要求居家隔离、避免非必要就诊，2020年患者数下降，虽其后需求反弹，但增幅小于儿童改革。系统性监管与质量监测在2025年前长期缺失，2025年卫生部才启动HMO舍利子诊所质量检查并设立专门监督岗位。

以色列卫生部与Gertner流行病学与卫生政策研究所近期合作开发等待时间测量工具，计划先用于儿童、后扩展至老年群体；儿童口腔服务质量指标体系已率先建立，未来将扩展至老年人口。

**研究局限性**包括：数据仅涵盖就诊者，未就诊者状态未知；新冠疫情期间严格防控措施显著影响2020年及后续数据，限制了对改革初期效果的判断；无法区分专业治疗需求与实际提供治疗的比例结构；HMO提供的数据频率不一致（部分为季度、部分为年度），仅能以年度为节点进行趋势分析。

**研究结论**指出：改革前HMO筹备工作主要集中于专业人员培训，未对基础设施进行显著调整或扩展。尽管改革首六年老年患者口腔治疗比例显著增加，但利用率仍处于较低水平。

**政策建议**涵盖六个方面：加强国家监督与信息传播，要求并监督HMO系统化告知老年人其法定权益；HMO实施针对性循证外展策略，提高老年参保人对预防性和修复性服务的认知；将口腔健康纳入常规老年医疗服务，培训医师、护士、营养师等识别口腔健康需求并转诊；建立老年口腔健康质量指标，涵盖服务及时性、可及性、患者报告结果、预防覆盖及修复结局等；系统监测可及性与利用率，公开报告地理覆盖、提供者可及性、等待时间等，针对边缘或弱势群体差距采取纠正措施；强化监管监督与问责机制，确保质量标准、公平可及和有效患者参与。