根据肿瘤特征和治疗类型分析基线肿瘤浸润淋巴细胞与细胞周期调控标志物对晚期乳腺癌患者预后及死亡的影响：一项观察性研究

《Breast Cancer Research and Treatment》：Association of baseline tumor-infiltrating lymphocytes and cell-cycle regulation markers on prognosis and mortality in patients with advanced breast cancer according to tumor characteristics and treatment type: an observational study

　　

肿瘤增殖与免疫浸润是乳腺癌（breast cancer, BC）生物学的关键决定因素，但其在晚期阶段中的预后价值尚不完全明确。研究人员评估了肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes, TILs）及四种细胞周期调控生物标志物——Ki67、MCM2、Cyclin A和PHH3——在当代真实世界队列中主要乳腺癌（BC）亚型中的临床意义。研究人员对2020年至2024年间接受治疗的398例晚期乳腺癌（BC）患者的结局进行了回顾性分析。临床病理变量在HER2^?/HR⁺、HER2⁺和三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）之间进行比较。无进展生存期（progression-free survival, PFS）采用Kaplan-Meier分析和log-rank检验进行评估。多变量多项logistic回归用于识别与PFS < 2年相关的因素。TILs与PFS > 2年的亚型特异性关联采用多变量Cox模型进行评估，调整年龄、ECOG状态、肿瘤分级和既往治疗。额外的Cox回归模型评估了总生存期（overall survival, OS）的预测因素。结果显示，低TIL密度与早期进展独立相关（相对风险比[relative risk ratio, RRR] 2.28，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.19–4.03）。增殖标志物与PFS呈一致关联：Ki67、MCM2、Cyclin A和PHH3升高均与更短生存期相关，其中MCM2效应最强。TIL-PFS关联具有亚型依赖性。在HR⁺/HER2^?疾病中，高TILs与更短PFS相关（风险比[hazard ratio, HR] 2.27，95% CI 1.18–4.02），而在TNBC中，低TILs预示显著更差的结局（HR 2.33，95% CI 1.88–2.86）。TIL水平在HER2⁺疾病中无预后意义。在所有亚型中，Ki67、MCM2、Cyclin A和PHH3高表达均与多变量模型中OS降低显著相关。研究结论为，亚型特异性免疫浸润和增殖活性升高是晚期乳腺癌（BC）疾病轨迹的关键预测因素。TILs在不同亚型中具有不同的预后含义，而增殖标志物则一致识别高危疾病。整合免疫和增殖生物标志物可增强风险分层并指导治疗个体化，尤其在TNBC和激素驱动型肿瘤中。

**研究背景与问题提出**

乳腺癌（breast cancer, BC）作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其生物学行为的异质性决定了治疗策略和预后转归的巨大差异。肿瘤增殖活性与免疫微环境状态是理解乳腺癌（BC）生物学特征的两个核心维度。组织学评估的肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes, TILs）已在多种实体瘤中展现出重要的预后价值，包括肺癌、卵巢癌、结直肠癌、肾细胞癌、前列腺癌及头颈部肿瘤，TILs的存在与这些肿瘤的良好预后密切相关，提示其在预测治疗反应和指导治疗选择中的潜在作用。尽管历史上乳腺癌（BC）被认为免疫活性较低，但近年研究凸显了TILs在乳腺癌（BC）中的预后意义，特别是在三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）和HER2阳性亚型中。

与此同时，细胞周期调控标志物（cell-cycle regulation markers, CCRs）如Ki67、Cyclin A、MCM2和PHH3作为细胞增殖和肿瘤进展的关键指标，其过表达已被证实与不良预后相关。然而，将TILs与CCRs整合分析的大型前瞻性研究仍较匮乏，且缺乏长期随访和真实世界临床结局数据。更重要的是，目前尚无利用这些预测性生物标志物进行临床决策的共识指南，TILs和CCRs评估方法的变异性以及标准化方案的缺失构成了重要挑战。因此，深入探究TILs与CCRs在晚期乳腺癌（BC）中的预后价值，对于改善患者风险分层和治疗个体化具有迫切的科学需求。

**研究设计与主要技术方法**

研究人员开展了"LEAKED-ABC"多中心队列研究，纳入2020年至2024年间398例晚期乳腺癌（BC）女性患者，样本来源于手术切除或复发活检的新鲜肿瘤组织（排除淋巴组织转移灶），TILs和CCRs分析均在晚期乳腺癌（ABC）诊断时进行。患者随访最长5年，通过回顾性审查健康记录获取临床病理信息。研究排除标准包括不完整病理报告、缺失临床终点数据、既往转移性乳腺癌（BC）系统治疗或ABC诊断前5年内其他恶性肿瘤。

TILs评估依据国际共识指南，由三位独立病理学家在不知情临床数据的情况下对苏木精-伊红染色（hematoxylin and eosin-stained, HES）切片进行间质TILs评估，取平均值用于分析。CCRs评估采用免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）染色检测Ki67、MCM2、Cyclin A和PHH3，三位独立观察者在400×放大倍数下计数约500个肿瘤细胞中阳性核的比例；对于PHH3，额外计数10个高倍视野（high-power fields, HPFs）中的有丝分裂象。

统计分析采用Spearman秩相关评估非参数变量关联，Pearson卡方（χ²）检验进行分类比较。Kaplan-Meier生存曲线估计OS和PFS，log-rank检验比较组间差异。多变量多项logistic回归估计与PFS < 2年相关因素的校正值RRR和95% CI。Cox比例风险模型识别与OS和PFS < 2年相关因素，Schoenfeld残差验证比例风险假设。所有模型调整年龄、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）体能状态、肿瘤分级和ABC诊断前既往治疗。采用R软件（版本4.5.2）survival和nnet程序包进行分析。生物标志物截断值依据国际Ki67乳腺癌工作组（International Ki67 in Breast Cancer Working Group, IKWG）推荐（Ki67 30%）、国际TILs工作组（TILs 30%）及既往发表的预后截断值（MCM2 30%、Cyclin A 10%、PHH3 13个有丝分裂/10个正常淋巴结）。

**研究结果**

**临床病理特征**：398例患者中，206例（51.8%）为HER2^?/HR⁺，102例（25.6%）为HER2⁺，90例（22.6%）为TNBC。中位年龄61.6–64.7岁，绝大多数为白种人（>94%）。ECOG 0分占54.6%–59.6%，初发转移性疾病占39.8%–44.0%，内脏转移最常见（48.6%–50.1%）。TNBC和HER2⁺患者既往新辅助/辅助化疗比例更高（85.5%和75.3%），TNBC高级别肿瘤占比最高（72.8%）。

**PFS < 2年的多水平风险因素**：多变量分析显示，TIL < 5%患者早期进展风险显著增加（RRR = 2.28，95% CI: 1.19–4.03）。Ki67 > 30%（RRR = 1.83，95% CI: 0.91–3.34）、MCM2 ≥ 30%（RRR = 1.80，95% CI: 0.89–3.11）、Cyclin A > 10%（RRR = 1.69，95% CI: 1.06–2.54）均与PFS < 2年风险升高相关，PHH3 > 13个细胞/2mm²关联较弱（RRR = 1.27，95% CI: 0.98–1.60）。增殖相关生物标志物和低TIL密度成为早期进展的关键预测因素。

**TILs与PFS > 2年的亚型特异性关联**：在HER2^?/HR⁺疾病中，高TILs（>30%）与更高进展风险相关（HR = 2.27，95% CI 1.18–4.02，p = 0.0088）；在TNBC中，低TILs与显著更差结局相关（HR = 2.33，95% CI 1.88–2.86，p = 2.7 × 10^?15）；HER2⁺疾病中TILs无显著预后意义。Kaplan-Meier分析显示，HER2^?/HR⁺中高TILs组中位PFS为14.0个月 vs. 低TILs组24.0个月（p < 0.001）；TNBC中高TILs组中位PFS为26.0个月 vs. 低TILs组12.0个月（p = 0.028）；HER2⁺疾病两组均为24.0个月（p = 0.50）。

**各生物标志物PFS分析**：Ki67高中位PFS 16.0个月 vs. 低26.0个月（p = 0.0001）；Cyclin A高22.6个月 vs. 低30.0个月（p = 0.0685，趋势性）；PHH3高23.2个月 vs. 低28.0个月（p = 0.0184）；MCM2高12.1个月 vs. 低26.0个月（p < 0.0001），MCM2为最强早期进展预测因素。

**OS相关因素（多变量Cox模型）**：年龄（HR 1.09，p < 0.001）、HER2⁺（HR 1.44，p < 0.001）和TNBC（HR 1.89，p < 0.001，相对于HER2^?/HR⁺）、淋巴结阳性（HR 1.26，p = 0.001）与更短OS相关。低TILs与较差OS相关（HR 1.30，p = 0.001）。各增殖标志物高表达均与OS降低显著相关：Ki67高（HR 1.75）、MCM2高（HR 1.85）、Cyclin A高（HR 1.24）、PHH3高（HR 1.29）。

**讨论与结论**

本研究在398例晚期乳腺癌（BC）患者中识别了与PFS和OS相关的独特临床病理和生物标志物相关因素。研究结果强化了分子亚型间预后异质性，并突出了增殖标志物和免疫浸润在塑造结局中的潜在作用。

TNBC和HER2⁺亚型与HER2^?/HR⁺疾病相比OS显著更差，反映了其侵袭性生物学特征和內分泌治疗反应受限。阳性淋巴结状态和年龄增长也是独立不良预后因素。TILs呈现出亚型依赖性关联：TNBC中低TIL密度与早期进展和生存不良强烈相关，支持高TILs预测该亚型更好化疗反应和改善结局的既往证据；相反，HR^?/HER2^?疾病中高TILs与更短PFS相关，这与其他研究中免疫激活可能反映侵袭性生物学而非治疗获益的发现一致；HER2⁺疾病中TILs无显著预后影响，这与早期研究中高TILs预测抗HER2治疗获益的结果形成对比，可能与晚期疾病设定、治疗异质性和亚组样本量较小有关。

增殖相关生物标志物（Ki67、MCM2、Cyclin A、PHH3）与不良结局一致相关，其中MCM2效应最强，与其作为复制许可因子和侵袭性肿瘤生物学标志物的作用一致。Ki67也显示出稳健的预后价值，证实了其在晚期疾病中的实用性。无论TIL水平如何，多个增殖标志物高水平共同存在显著增加风险。

研究人员指出研究存在若干局限性：潜在治疗异质性、部分回顾性设计、TIL和生物标志物评分的自然变异、治疗选择可能受临床特征影响而产生的偏倚、随访限于约5年可能影响长期生存估计。研究优势包括特征明确的队列、多生物标志物整合分析以及在真实世界设定中进行的真实世界结局和治疗。

研究结论强调，在该晚期乳腺癌（BC）患者队列中，临床和生物学因素独立影响PFS和OS。研究发现凸显了乳腺癌（BC）亚型间显著的预后异质性，以及肿瘤增殖活性和免疫微环境在塑造患者结局中的相关性。整合TIL评估与精细的CCRs分析可改善晚期乳腺癌（BC）的风险分层。CCRs主要反映肿瘤内在侵袭性，而免疫浸润可能捕获每个亚型独特的治疗反应性方面。需要进一步前瞻性研究验证这些观察结果，并评估联合免疫和增殖生物标志物指导治疗决策（包括免疫治疗、靶向药物及基于生物学风险的治疗强化策略）的潜在临床效用。