增强MRI(Contrast-enhanced MRI, CE-MRI)提高宫颈癌宫颈旁阴道穹窿受侵(Vaginal Fornix Invasion, VFI)诊断效能的研究

《Insights into Imaging》：Contrast-enhanced MRI improves the diagnostic performance for vaginal fornix invasion in cervical carcinoma

　　

目的：探讨在T2加权成像(T2-weighted imaging, T2WI)联合扩散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)基础上加做增强MRI(contrast-enhanced MRI, CE-MRI)，对评估宫颈癌(cervical carcinoma, CC)患者阴道穹窿受侵(vaginal fornix invasion, VFI)所增加的诊断价值。材料与方法：研究人员回顾性纳入149例连续行根治性子宫切除术及术前MRI（T2WI、DWI及CE-MRI）的CC患者（训练队列）及37例外院患者（验证队列）。两名放射科医师先采用T2WI＋DWI独立评估VFI，再采用T2WI＋DWI＋CE-MRI评估，以组织病理学为参照标准。采用McNemar检验比较诊断指标，采用kappa统计量评估观察者间一致性。行亚组分析及多因素logistic回归验证CE-MRI的附加价值。结果：组织学证实训练队列68/149例(45.6%)、验证队列6/37例(16.2%)存在VFI。CE-MRI可清晰显示阴道穹窿黏膜连续性及肿瘤－穹窿边界，改善病变分辨。观察者间一致性由良好(κ＝0.778)显著提升至优秀(κ＝0.917)(Δκ＝0.139, 95% CI: 0.062–0.220, p＝0.003)。CE-MRI显著提高两名观察者的诊断准确率及特异度(均p＜0.001)，高敏感度得以保留(p＞0.05)。多因素回归证实CE-MRI是准确诊断VFI的独立正向因子(OR＝4.05, 95% CI: 2.34–6.98, p＜0.001)。亚组分析显示大多数临床亚组准确率均有提升(均p＜0.05)。外部验证队列结果一致，CE-MRI显著改善诊断准确率(p＜0.001)。结论：在T2WI＋DWI基础上联合CE-MRI可显著提高宫颈癌VFI的诊断效能。关键相关性声明：T2WI＋DWI联合CE-MRI可显著提高VFI诊断准确率并提升观察者间一致性，从而减少早期宫颈癌分期错误，优化治疗方案制定，在适当情况下通过降低复发风险及保留生育功能最终改善患者预后。要点：①准确评估阴道穹窿受侵至关重要但仍具影像挑战性；②增强MRI有助于评估阴道穹窿黏膜连续性及早浅表受侵；③T2WI＋DWI联合CE-MRI可提高宫颈癌分期管理准确性。

论文解读：增强MRI提高宫颈癌阴道穹窿受侵诊断性能的研究

本研究发表于《Insights into Imaging》。宫颈癌(cervical carcinoma, CC)全球女性发病率及死亡率均居第四位，广泛筛查使更多年轻早期患者被发现，其中不少有保留生育功能需求。依据2018年修订的国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期系统，阴道受侵是早期宫颈癌分期的关键节点——FIGO IB1期为肿瘤局限于宫颈且无阴道穹窿受侵(vaginal fornix invasion, VFI)，IIA期则伴VFI，二者治疗策略差异显著（如是否可行保留生育功能的根治性宫颈切除术或需扩大手术范围）。不准确评估VFI易导致手术切缘阳性/近切缘，增加复发风险及术后辅助放化疗需求。目前MRI是宫颈癌局部区域分期最可靠的影像学手段，欧洲泌尿生殖放射学会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)指南推荐T2加权成像(T2-weighted imaging, T2WI)联合扩散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)为常规检查序列，增强MRI(contrast-enhanced MRI, CE-MRI)为可选序列，但其在VFI评估中是否增加价值尚缺乏与常规T2WI＋DWI方案对照的研究。T2WI难以可靠区分肿瘤与瘤周水肿，DWI空间分辨率低致肿瘤－正常组织边界判定受限，常造成VFI高估（如外生性大瘤体压迫拉伸穹窿或活检后水肿被误判为受侵）。因此研究人员开展此项研究，旨在明确在ESUR推荐常规序列(T2WI＋DWI)基础上加用CE-MRI能否提高VFI诊断准确度、特异度及观察者间一致性，并以术后组织病理学为金标准验证。

研究人员采用回顾性观察性设计，训练队列为单中心2023年8月至2024年7月符合纳入标准（术前15 d内行含T2WI、DWI及CE-MRI的盆腔MRI、完整病理资料、未接受新辅助治疗、FIGO ≥ IB期）并行根治性子宫切除的149例CC患者，排除微浸润(FIGO IA1/IA2)及图像质量不合格者；外部验证队列为郑州大学第三附属医院2025年1—8月按相同标准入组的37例独立患者。两名≥5年盆腔MRI诊断经验的放射科医师盲法独立阅片，先判读T2WI＋DWI再间隔＞1个月判读T2WI＋DWI＋CE-MRI，VFI诊断采用5分法（1=肯定无，5=肯定有），以病理结果为参照确定最佳截断值。采用McNemar检验比较灵敏度、特异度、准确率等指标，加权kappa评估及Bootstrap法比较观察者间一致性，DeLong检验比较受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线下面积(area under the curve, AUC)，多因素广义估计方程(generalized estimating equations, GEE)分析校正混杂因素，并按肿瘤大小(≤4 cm / >4 cm)、绝经状态、FIGO分期(早/晚期)、病理类型行亚组分析。

结果(Results)

—患者特征(Patient characteristics)：训练队列149例（VFI阳性68例，45.6%），验证队列37例（VFI阳性6例，16.2%），基线特征与排除病例无显著差异(p＞0.05)，排除选择偏倚。

—图像质量(Image quality and diagnostic impact)：训练队列剔除8例图像质量评分1分（无法判读）者，验证队列全部≥2分；图像质量评分高低对诊断准确性无一致性混淆效应(p＞0.05)。

—训练队列诊断效能(Diagnostic performance in the training cohort)：T2WI＋DWI观察者间一致性κ＝0.778(95% CI: 0.705–0.852，良好)，T2WI＋DWI＋CE-MRI时κ＝0.917(95% CI: 0.875–0.958，优秀)，Δκ＝0.139(p＝0.003)。加CE-MRI后观察者1的AUC从0.751升至0.907，观察者2从0.783升至0.939(均p＜0.001)；准确率由约70%提升至约90%，特异度由51.9%–55.6%提升至86.4%–91.4%(均p＜0.001)，敏感度仍维持＞91.2%(p＞0.05)，阳性预测值(positive predictive value, PPV)由61.4%–64.4%升至85.3%–90.1%，假阳性数由36–39例降至7–11例。

—亚组及多因素分析(Subgroup analysis and multivariable analysis)：在大多数亚组（肿瘤≤4 cm及＞4 cm、绝经前/后、早期FIGO IB–IIA、鳞癌）中T2WI＋DWI＋CE-MRI均显著优于单独T2WI＋DWI(p＜0.05)；晚期(FIGO ≥ IIB)及非鳞癌亚组因样本量小未达统计学显著性。多因素GEE证实CE-MRI是准确诊断VFI的独立正向预测因子(OR＝4.05, 95% CI: 2.34–6.98, p＜0.001)，校正肿瘤大小、绝经状态及FIGO分期后结论不变。

—外部验证队列(External validation cohort)：应用训练队列最佳截断值，T2WI＋DWI＋CE-MRI将观察者准确率由45.9%–51.4%提升至89.9%–91.9%(p＜0.001)，特异度显著提高(p＜0.001)且敏感度保留，与训练队列结论一致。

讨论与结论

讨论指出临床妇科检查易因炎症充血等高估VFI，既往报道阴道受侵是宫颈癌分期误差的首要原因(62.3%)。单纯T2WI＋DWI对VFI的PPV偏低(约60%–64%)，主要因外生性肿瘤压迫穹窿、DWI空间分辨率不足及绝经后穹窿解剖改变造成假阳性；而CE-MRI可清晰显示阴道穹窿黏膜早期强化及肿瘤－穹窿界面，明确黏膜连续性，有效鉴别瘤周水肿或压迫性改变与真性受侵，从而减少假阳性、提高特异度及PPV，同时不损失敏感度。本研究表明在ESUR推荐T2WI＋DWI基础上联合CE-MRI可将VFI诊断AUC提升至0.907–0.939、准确率近90%、PPV达85%以上，观察者间一致性达优秀等级，且为首个在完整常规协议上加用CE-MRI验证VFI评估价值的研究。局限性包为单中心回顾性设计排除新辅助化疗患者（结论适用于拟手术分期患者）、存在轻微回忆偏差可能（已通过＞1个月间隔及盲法缓解）、训练队列中外延晚期及非鳞癌例数少，需未来多中心前瞻性研究进一步验证并制定标准化CE-MRI判读标准。

结论：在常规T2WI＋DWI协议基础上加做CE-MRI可显著提高宫颈癌患者阴道穹窿受侵(VFI)的诊断效能、观察者间一致性及阅片信心，为细化分期及指导治疗决策提供可靠依据。