《Current Hepatology Reports》：Coordination of Care in Cirrhosis: Strategies to Reduce Readmission and Improve Patient Outcome
编辑推荐：
摘要：本综述探讨肝硬化患者护理协调面临的挑战，重点关注作为再入院核心驱动因素的照护过渡阶段，旨在明确照护过渡失败的关键驱动因素，并评估用于改善护理的循证策略与新兴策略。近期研究结果显示，肝硬化的再入院由疾病严重程度、合并症、社会障碍及照护过渡环节的中断共同驱动
摘要：本综述探讨肝硬化患者护理协调面临的挑战，重点关注作为再入院核心驱动因素的照护过渡阶段，旨在明确照护过渡失败的关键驱动因素，并评估用于改善护理的循证策略与新兴策略。近期研究结果显示，肝硬化的再入院由疾病严重程度、合并症、社会障碍及照护过渡环节的中断共同驱动。现有证据支持早期出院后随访、药师主导的用药重整及多学科照护模式可降低再入院率；远程医疗与远程监测已成为颇具前景的工具；此外，高级实践提供者主导模式与整合型照护路径可进一步优化照护交付。综上，改善肝硬化患者结局需要采用协调的多学科方法，关注更安全的照护过渡、密切监测及失代偿的早期识别；由高级实践提供者主导的远程医疗与协议驱动型照护是关键举措；应进一步研究由新型数字工具支持的纵向照护模式，以降低再入院率并全面提升患者照护质量。
引言
肝硬化已成为全球重大健康挑战，具有高发病率、高死亡率及高医疗资源消耗的特点。美国现有超过450万成人患有慢性肝病，肝硬化每年导致超5万人死亡。受酒精性肝病与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）患病率上升推动，肝硬化疾病负担持续加重。疾病进展后，患者可出现感染及失代偿并发症，包括肝性脑病、腹腔积液、静脉曲张出血等，这些状况与生活质量下降、住院及再入院风险升高、疾病预后恶化密切相关。肝硬化患者的有效护理协调至关重要，该疾病累及多器官系统、病情难以预测，且需要在住院与门诊之间进行频繁过渡。此类过渡属于脆弱期，沟通碎片化、多重用药、随访延迟及患者教育不足均可导致可预防的并发症。肝硬化药物治疗方案通常复杂且需密切监测，而肝性脑病及其他神经认知损害会进一步削弱患者的自我管理能力。此外，许多患者面临社会与结构性障碍，包括交通受限、食物或工作不稳定、保险覆盖不足及健康素养低下。上述因素相互作用，增加了门诊随访与纵向疾病管理的难度。
肝硬化照护过渡失败与再入院的驱动因素
肝硬化作为一种多系统疾病，常导致频繁住院，尤其在失代偿状态下更为显著。2005年至2015年间，肝硬化患者住院人数近乎翻倍，医疗支出相应增长三倍。2018年一项荟萃分析显示，30天再入院率高达50%，出院后90天死亡率近18%。尽管再入院原因的定义存在异质性，但估计12%至38%的再入院是可预防的，通常与穿刺延迟、药物管理欠佳及肝性脑病治疗不足相关。再入院预测因素可大致归为四个领域：肝脏疾病严重程度、合并内科疾病、健康的社会决定因素（SDOH）及医疗服务利用模式。重要的是，这些领域的作用机制常在照护过渡期间交汇，凸显了协调中断可能导致可避免住院的关键环节。
疾病严重程度常用终末期肝病模型（MELD）评分评估，大量证据表明更高的MELD评分与再入院风险升高及预后恶化独立相关。一项多中心回顾性研究显示，出院MELD评分每增加1分，30天再入院风险升高6%；另一项研究指出MELD评分大于14与再入院可能性升高相关。此外，肝硬化失代偿病史或现症是未来再入院的强独立危险因素。疾病严重程度越高，反映生理不稳定性越强、并发症易感性越高，出院后脆弱期内临床恶化的可能性越大。
慢性合并症同样与再入院风险升高相关，包括甲状腺功能减退、心肺疾病及2型糖尿病。合并症通过增加整体临床复杂性、提高失代偿易感性及加剧药物管理难度来提升再入院概率。例如，心力衰竭与慢性肾脏病可进一步加重门静脉高压导致的已有液体负荷过重；未控制的糖尿病可增加全身炎症、免疫系统功能障碍及感染风险。这些合并症在照护过渡期间引入竞争性临床优先级，放大治疗相关不良事件风险，因此需要协调化、个体化的管理策略。
健康的社会决定因素，如心理负担、身体功能受限、健康素养低下及社会支持缺失，是再入院风险的重要贡献因素。肝硬化患者常同时存在多种重叠风险因素并产生交互作用，恶化疾病结局。一项大型退伍军人事务部研究发现，医疗补助保险状态、物质使用障碍及精神疾病是30天再入院的显著预测因子；种族差异亦被观察到，非白人患者再入院率更高。健康的社会决定因素各组分协同作用升高再入院风险，例如较低社会经济地位预示交通可及性有限与食物不安全，进而削弱门诊就诊、药物续方及肝硬化所需营养优化的能力，加速疾病进展并导致再住院。上述发现强调需建立协调的、以患者为中心的照护模式，兼顾医疗与心理社会需求，包括及时随访、可及的支持及社区资源供给。
医疗服务利用模式也为再入院风险提供重要洞见。既往住院史、频繁急诊就诊及碎片化的门诊随访始终与再住院可能性升高相关。这些模式既反映了更重的疾病严重程度，也反映了纵向照护协调的潜在缺口，包括住院与门诊提供者之间连续性差及临床恶化识别延迟。系统层面因素，包括医院类型与照护结构，亦可进一步影响再入院风险。例如，就近获得肝移植中心的患者较非移植医院的再入院率更低，这可能与专科肝病团队与支持性基础设施的存在、成熟的多学科照护模式及既定的肝硬化管理与随访协议有关。
肝硬化院内到居家过渡的优化
从医院到门诊环境的安全照护过渡是预防再入院的关键。当前存在多项主要障碍，包括出院时复杂的用药方案、门诊随访衔接不佳及未能识别并处理可预防的并发症。这些问题常在出院后即刻这一临床恶化高风险窗口期集中出现。
肝硬化患者平均服用3至10种药物，一项研究显示出院时药物数量与再入院率及住院时间独立相关，不受疾病严重程度影响。利尿剂、乳果糖、β受体阻滞剂及抗生素等药物需要恰当的患者教育、密切监测及频繁剂量滴定以确保安全性与有效性。入院时用药重整不当及出院时变更信息沟通失败，是药物相关问题（MRP）及后续急性就诊的常见诱因。多项研究探讨了改善过渡期该问题的策略，例如一项随机对照试验发现，针对失代偿肝硬化患者的药师主导、面向患者的干预模式与12个月及3年时计划外入院减少相关。干预组中，药师与患者核对经重整的当前用药清单，识别潜在药物相关问题，随后药师团队与治疗医师及初级保健医师协作，在每次审核后推动已识别问题的解决。其他研究探索了患者自我教育、提供者主导教育及强化病例管理的作用，指出护士、药师与医师共同参与的多学科方法是优化照护交付的核心。
及时且恰当的门诊随访同样是促进安全照护过渡的关键。出院后即刻的密切门诊监测可降低再入院风险。一项回顾性队列研究显示，肝硬化患者出院后7天内接受早期门诊随访与30天再入院率降低24%相关。尽管证据充分，多数患者仍未能成功衔接至门诊照护，仅不到半数（42%）新诊断肝硬化的患者在90天内接受了门诊随访。在机构层面，许多医院缺乏出院前预约随访的标准化流程，将责任转嫁给患者本人；住院与门诊提供者沟通不畅及门诊容量有限会加剧这一问题。在个体层面，健康素养低下、交通不便、医疗成本高及认知损害（尤其见于肝性脑病患者）会削弱患者参与门诊照护的能力。确保出院前安排好随访而非依赖患者自行对接系统，是一项可改变的系统层面干预措施。
许多早期再入院由出院后即刻可能出现的可预测、可预防的肝硬化并发症驱动，包括因乳果糖滴定欠佳或近期感染导致的复发性肝性脑病、利尿剂调整相关的容量负荷过重或急性肾损伤，以及自发性细菌性腹膜炎、尿路感染等感染；也可源于长期监测不足，包括未诊断的食管静脉曲张、肝细胞癌或门静脉血栓。表1总结了导致住院与再入院的最常见可预防肝硬化并发症、其流行率、促成因素及针对性预防干预措施。值得注意的是，现有许多研究为观察性研究或包含同期干预，难以分离单个组分的独立效应。
远程医疗与远程监测在肝硬化管理中的作用
为预防失代偿并延缓疾病进展，肝硬化患者需要密切监测与及时干预。传统模式下患者通过线下门诊就诊接受照护，但COVID-19大流行期间远程医疗的快速扩张显著改变了格局，择期门诊与操作受限促使卫生系统采用远程医疗模式，其已成为肝病照护的组成部分。
远程医疗涵盖多种模式。视频访视是最常用的方式，患者与提供者通过安全视频会议平台实时连接；若网络接入受限或出现技术困难，电话访视可作为替代。这些模式有助于弥合照护可及性差距，尤其在出院后即刻高风险期。虚拟照护的灵活性显著降低了阻碍许多患者及时就医的地理与后勤障碍，特别惠及居住在偏远地区、行动不便或无交通工具的患者，而这些均是前述的高再入院风险因素。其他虚拟照护模式也与失代偿及相关再入院减少相关，例如可通过智能手机应用程序监测粪便性状以滴定肝性脑病患者的乳果糖剂量。除降低急性医疗利用外，远程医疗还有助于提高用药依从性、提升患者满意度并促进及时参与门诊照护。然而，单纯远程医疗可能不足以管理晚期疾病或活动期失代偿患者，仍需更多研究明确其在这些人群中的作用。
患者与临床医师在使用远程医疗时面临多项挑战。一大挑战是数字素养，部分患者使用智能手机、计算机或在线平台的经验有限；对于肝性脑病患者，认知功能损害进一步影响其在无照护者支持下使用远程医疗系统的能力。可及性差异是另一问题，表现为农村与低收入城市地区宽带接入有限，或缺乏支持视频的设备，这些差异在需要及时随访的照护过渡期会加剧现有不平等。
优化远程医疗与虚拟照护的下一步方向是整合远程生理监测、数据驱动的临床决策与个体化精准医疗。远程监测技术，如可穿戴设备、蓝牙体重秤及手机应用程序，可采集每日体重、生命体征及认知功能等重要临床数据。CirrhoCare即是此类设备之一，支持医患双向沟通，已被证实可减少肝硬化的再入院与住院时长，这可能反映了其对临床恶化的早期识别，从而实现及时干预与随访。日益增多的监测还会产生海量数据，机器学习模型正被开发用于辅助数据解读与临床决策。例如，基于电子健康记录开发的预测模型可准确识别发生肝失代偿或30天再入院的高风险患者，有望实现更早的靶向干预。人工智能的进步将使开发更精准的预测工具有望成为现实，从而识别并发症高风险患者并提供更早干预。
高级实践提供者在肝硬化照护中的作用
随着代谢性疾病患病率上升与人口老龄化，预计罹患MASLD与肝硬化的患者数量将持续增加。一项预测模型指出，与2018年相比，2028年与2033年美国成人肝病提供者将分别短缺23%与35%。在此背景下，高级实践提供者（APP）已成为肝病劳动力的重要组成部分，尤其在支持护理协调与照护过渡方面作用关键。
美国的APP主要包括执业护士（NP）与医师助理（PA），二者均强调健康促进、预防策略与患者教育，使其非常适合照护慢性肝病患者。APP在肝病领域的角色可概括为三大领域：住院照护、照护过渡与门诊管理，详见表2。
住院场景下，APP日益融入主诊团队或肝病会诊服务。一项回顾性研究比较了包含APP的住院医师-肝病学家共管服务与由肝病顾问支持的住院医师主导服务，结果显示共管模式提高了自发性细菌性腹膜炎（SBP）循证照护的依从性，包括更早行穿刺术、白蛋白输注及启动SBP预防。APP在该服务中的连续性被认为是促成因素之一，可促进对患者临床轨迹的熟悉度，并加强与会诊肝病专家的沟通，从而提升住院照护质量。
APP在出院后的照护过渡中也发挥重要作用。一项观察性研究显示，通过慢性肝衰竭项目实施的APP主导的协调性出院后照护模式，与常规照护相比，减少了肝病相关入院并改善了无移植生存率，其通过利用协议驱动的核查表、及时的出院后电话随访及强调患者与照护者教育来实现。加拿大一项回顾性研究进一步表明，纳入执业护士主导的过渡照护项目的患者，其30天、60天及90天再入院风险显著降低。这些发现支持APP主导的模式通过在高风险的过渡期实施结构化随访流程来改善照护连续性。
门诊场景下，消化科与肝病领域的APP照护通常遵循两种模式：其一为APP在必要时接受医师指导的情况下管理自己的患者队列；其二在学术中心更为常见，即APP与医师共同管理患者的共享照护模式。无论APP独立主导还是与肝病学家共管，APP参与的门诊照护均与质量指标改善及临床结局优化相关。一项大型全国回顾性研究显示，由APP接诊的患者较无APP参与的患者，肝细胞癌与静脉曲张筛查率更高，且肝性脑病出院后更有可能接受利福昔明治疗；APP与肝病学家共同出诊显示出协同效应，强化了团队照护在改善肝硬化并发症预防与管理方面的价值。澳大利亚一项干预性研究中，随机分配至接受目标导向肝硬化照护培训的护士主导诊所的患者，其计划外肝病相关再入院显著减少，死亡率降低，且90天随访时效应持续，这可能归因于照护连续性的增强及访视期间对患者教育的重点关注。
多学科照护与人群策略
肝硬化是一种复杂的多系统疾病，需要结构化的团队模式以改善临床结局。当前照护存在显著碎片化，导致指南推荐治疗的未充分利用，表现为甲肝或乙肝疫苗接种率低、静脉曲张β受体阻滞剂预防不足及肝癌筛查欠缺。协调照护模式已在糖尿病、心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病管理中证实有效，这些模式强调纵向照护、主动监测与清晰的团队角色分工，其原则高度适用于肝硬化管理。由于高再入院率的驱动因素跨越多个领域，最优管理常需要其他专科的专业知识，凸显了多学科团队与人群层面策略的必要性。肝硬化多学科照护团队的核心成员可包括胃肠病学家或肝病学家、高级实践提供者、照护协调员、药师、社工、营养师、精神心理健康专家及姑息治疗专家。尽管团队构成存在差异，但这些角色可大致归类为互补领域：临床管理、照护协调与导航、心理社会与行为支持。
肝病学家主导肝硬化的初始诊断与纵向管理，常与APP协作，后者进一步支持门诊照护、过渡照护与住院共管。药师负责用药重整、患者教育、减轻药物相关问题及提升整体依从性。一项试验指出，针对肝硬化的药师主导用药教育干预使12个月内计划外入院率显著降低，近60%的药物相关问题（包括不依从、药物不良反应与相互作用）得到解决。
照护协调与导航是多学科照护的另一关键组成部分。社工与个案管理员作为核心联络点，帮助患者及其家庭应对复杂的医疗系统，尤其针对无保险或保险不足人群，并促进不同提供者之间的沟通。其在改善结局方面的关键作用在文献中广泛报道，一项随机研究中，包含安排肝病门诊随访、协调门诊穿刺及监测用药依从性的个案管理干预与30天再入院率降低相关。这些角色在照护过渡期尤为重要，此时沟通与随访缺口可导致早期临床恶化。
心理社会与支持性服务同样不可或缺。精神心理健康提供者处理精神疾病共病与物质使用障碍，这类情况在肝硬化患者中常见，可能影响依从性与结局。营养师提供营养评估与个体化饮食咨询，这对管理腹腔积液、肌肉减少症等并发症至关重要，而这些并发症会增加感染风险。最后，姑息治疗专家为这一高发病率与高死亡率人群提供症状管理与治疗目标讨论。上述组分共同构成整合型照护模式，针对再入院的多因素驱动因素，支持纵向疾病管理。
除多学科临床照护外，人群层面策略对肝硬化管理的重要性日益凸显。当前更强调通过风险分层与高危纤维化或肝硬化患者的早期识别开展二级预防。多数指南目前建议对合并糖尿病、肥胖与血脂异常等代谢危险因素的个体开展靶向筛查，常以纤维化-4指数（FIB-4）作为初筛工具。FIB-4整合了天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）与血小板计数等常规实验室指标，易于在基层医疗机构推广。此类方法可实现高危患者的更早识别，并在失代偿发生前促进及时转诊与干预。
另一重要进展是利用登记系统与人群健康基础设施支持协调照护。国家或地区级登记系统可实现人群层面的风险分层、质量指标监测及疾病监测的主动外联。这些系统还可生成有价值的流行病学数据，用于识别照护缺口并指导靶向干预。心力衰竭与糖尿病等其他慢性病已成功利用登记系统提高循证治疗的依从性并指导管理。肝硬化学网络队列等大型数据库持续扩展，旨在更好地表征慢性肝病的疾病进展与结局。这些人群层面策略通过促进可扩展、主动的肝硬化患者管理，与多学科照护形成互补。
肝硬化护理协调的未来方向
未来的肝硬化照护工作应继续优先推进多学科与人群健康策略的系统性整合。一项尚未充分利用的方法是制定标准化的照护过渡路径与出院协议。鉴于照护交付的异质性，不同机构的肝硬化结局差异显著。一项英国的研究显示，实施失代偿肝硬化出院集束化措施改善了电解质监测与出院后戒酒随访。另一家机构的出院前核查表则使实验室监测率提升40%，利尿剂剂量调整更恰当。这些发现凸显了结构化、标准化流程在改善照护质量与降低再入院率方面的潜力。
修订现有支付模式也可能是支持协调性、纵向照护的必要举措。传统的按服务付费报销模式激励碎片化的、以住院为中心的照护，相比之下，价值导向模式可能更符合肝硬化患者的需求。一项拟议方案是增加按月人均支付方式，以支持个案管理、患者教育与门诊干预，目标是降低整体医疗利用与成本。
最后，数字健康与人工智能的进步提供了另一重要机遇。预测建模与基于电子健康记录的算法已可识别发生失代偿的高风险患者。在此基础上，人工智能赋能的主动外联策略或可实现对高危患者的更早识别与干预。一个潜在应用是开发人工智能支持的临床工具，整合患者数据、检测早期变化，并为值得警惕的症状提供决策支持或预警。这些方法有望促进更及时的干预，减少可避免的住院。
结论
肝硬化是一种复杂疾病，伴随频繁并发症、高发病率与高医疗利用。正如本综述所强调，此类事件往往由可预测、可改变的护理协调缺口驱动，而非不可避免的疾病进展。应对这些挑战需要转向整合、多学科、纵向的照护模式，优先考虑安全的照护过渡、主动监测与以患者为中心的支持。持续推动照护交付、卫生系统基础设施与新兴技术的协同匹配，对于改善肝硬化患者结局至关重要。
