《Digestive Diseases and Sciences》：Surveillance Outcomes in an Australian Cohort Undergoing Piecemeal Polypectomy for Conventional Adenomas and Serrated Lesions
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分块息肉切除术（piecemeal polypectomy）后早期随访监测因复发风险而被当前指南推荐，但这显著增加了结肠镜负担。研究人员旨在识别可安全延长随访间隔的亚组。该研究为双中心回顾性队列研究，纳入连续接受首次（SC1）及第二次（SC2）随访结肠镜的分块
分块息肉切除术（piecemeal polypectomy）后早期随访监测因复发风险而被当前指南推荐，但这显著增加了结肠镜负担。研究人员旨在识别可安全延长随访间隔的亚组。该研究为双中心回顾性队列研究，纳入连续接受首次（SC1）及第二次（SC2）随访结肠镜的分块切除患者。主要结局为组织学复发，次要结局为额外高风险息肉检出。共202例患者的221处病变被分块切除，其中130处为传统腺瘤（conventional adenomas, CA），91处为锯齿状病变（serrated lesions, SL），76%采用冷圈套技术切除。冷切除后复发率在≥20 mm CA为11%，<20 mm CA为15%；SL复发率较低（<20 mm者5%，≥20 mm者0%）。热圈套切除主要用于较大CA（≥20 mm者占79%），复发率14%。SC1时27%的患者检出额外高风险息肉，尤其见于较大指征病变切除后。SC1无复发的SL患者在SC2未检出进展期肿瘤。在现实世界研究中，大多数分块息肉切除采用冷圈套技术。CA存在临床显著的复发风险，包括<20 mm者，支持当前6个月随访建议，除非技术进步可降低复发。SL各尺寸复发风险较低，若获进一步研究证实，此类病例的随访间隔或可安全延长。
结直肠癌（colorectal cancer, CRC）是癌前病变逐步恶性转化的结果，及时完整切除这些病变是降低CRC死亡率的有效手段。然而结肠镜检查具有侵入性且资源密集，因此应将资源集中于最可能获益的人群。分块息肉切除术在临床实践中的应用日益广泛，原因包括：分块切除疗效与安全性证据不断积累、无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion, SSL）识别增强，以及结肠镜质量提升强调获取更宽正常黏膜切缘并避免意外部分切除。当前指导分块切除后随访策略的文献多基于大型（≥20 mm）传统腺瘤在专科中心的治疗结局。尽管操作者技术及病变性质（如大小、组织学、形态和部位）是影响复发的显著变量，但总体而言，分块切除复发率显著高于整体切除（en bloc resection），前者高达约20%，后者仅约3%。现行分块随访策略较为保守，给患者和医疗服务带来沉重的结肠镜负担。
当前澳大利亚指南与多数国际推荐一致：分块息肉切除后首次随访结肠镜（SC1）于6个月后进行，第二次随访（SC2）于12-18个月进行。然而，现有指南未针对无蒂锯齿状组织学及切除标本中无高级别异型增生等降低复发风险的因素给出具体建议；亦未区分热圈套与冷圈套技术的应用。202例患者数据纳入分析，其中59%以传统腺瘤为主导病变，41%为锯齿状病变（主要为无蒂锯齿状病变）。冷圈套技术用于61%的传统腺瘤和94%的锯齿状病变切除；热圈套分块切除中79%为≥20 mm的传统腺瘤。
传统腺瘤组患者以男性为主，平均年龄65.1岁，57%的病变<20 mm。首访中位时间：≥20 mm者为6个月，<20 mm者为8个月。瘢痕识别率在大息肉为71%，小息肉仅51%。<20 mm传统腺瘤SC1组织学复发率为15%，≥20 mm者为11%，差异无统计学意义。锯齿状病变患者更年轻（平均55.9岁），29%≥20 mm。SC1瘢痕识别率在<20 mm锯齿状病变中仅30%，≥20 mm者为57%。锯齿状病变复发率极低（3.4%），且均见于<20 mm者。多变量分析显示，年龄是与复发相关的唯一显著因素（校正OR=2.06）。SC1额外高风险息肉检出率为27%，与较大指征病变切除相关；息肉大小是额外高风险或极高风险息肉的唯一相关因素（校正OR=1.03）。SC2数据显示，排除SC1复发者后，181例中124例接受SC2，其中传统腺瘤组76例，锯齿状病变组48例；仅在1例<20 mm锯齿状病变中确认复发，无癌变检出。
讨论部分指出，分块息肉切除后随访显著增加总体监测负担，冷圈套技术的便利性与安全性需与增加随访频率的需求相平衡。传统腺瘤冷分块切除后复发率具有临床意义，即使<20 mm者也达15%，支持当前6个月SC1的保守建议，除非技术进步可降低复发。锯齿状病变复发风险显著低于传统腺瘤，提示基于组织学的复发风险差异；但该回顾性设计存在偏倚和混杂因素，结果更可能为假设生成性质，需前瞻性研究验证。若考虑延迟随访，年轻且指征病变为锯齿状病变者可能为最适合候选人群。热圈套分块切除后边缘热消融已成为标准实践，可望显著降低复发率；而冷圈套切除后辅助热消融的应用尚未经正式评估验证。瘢痕识别在日常实践中频率偏低，可能受限于息肉较小、未采用纹身或标记技术等因素。
研究结论指出：该现实世界研究显示冷分块息肉切除术即使对较小病变也是随访负担的重要来源。大多数病例采用冷圈套技术，虽增强安全性但限制了辅助技术的应用以降低复发，并减少了识别既往切除部位的机会。分块切除后传统腺瘤存在临床显著的复发风险，即使<20 mm者亦然，尤其在中等大小（10-19 mm）息肉的最佳处理方案仍有争议之际，研究结果支持当前保守的6个月首次随访建议以确保早期发现和处理。组织学差异提示的复发风险不同尚需更大规模前瞻性研究证实；鉴于低事件率和多变量建模稳健性局限，若考虑延迟随访，年轻且指征病变为锯齿状病变的患者可能为进一步评估的最适合候选人群。
