《Discover Health Systems》：The role of promotores in supporting pregnant immigrants in the Rio Grande Valley
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无证妊娠移民在寻求和获得充分产前保健方面面临社会和经济障碍。通过对在得克萨斯州里奥格兰德河谷(RGV)地区为妊娠患者工作的健康促进员(promotores)，即社区健康工作者(CHWs)，进行深度半结构化访谈，本研究探讨了RGV地区无证妊娠移民所面临的保健障碍
无证妊娠移民在寻求和获得充分产前保健方面面临社会和经济障碍。通过对在得克萨斯州里奥格兰德河谷(RGV)地区为妊娠患者工作的健康促进员(promotores)，即社区健康工作者(CHWs)，进行深度半结构化访谈，本研究探讨了RGV地区无证妊娠移民所面临的保健障碍，并识别了健康促进员帮助该人群获得优质保健的途径。无证妊娠移民在寻求保健或获得保健方面的障碍包括结构性障碍（例如，缺乏交通工具）、经济障碍、知识差距以及与移民执法相关的恐惧。健康促进员可通过将妊娠患者与社会服务联系起来、教育并赋权她们了解自身权利、以及在其服务的社区中促进信任来帮助应对这些障碍。研究人员得出结论，健康促进员项目是一项有前景的干预措施，可增强RGV及更远地区妊娠移民患者的保健寻求和获得保健的机会。
研究背景、问题及研究动因：在美国，每年约有6%的新生儿其父母为无证移民，对应约255,000例分娩。在得克萨斯州里奥格兰德河谷(RGV)地区，仅伊达尔戈县就有超过11%的人口为无证移民，且其中超过80%缺乏医疗保险。尽管这一群体规模庞大，美国联邦医疗政策却为无证妊娠移民获取产前保健制造了显著障碍。Medicaid和《平价医疗法案》(Affordable Care Act)保险交易所均明确将无证移民排除在联邦公共保险之外，尽管部分州在妊娠期间通过州级政策选项提供某些覆盖。除此之外，她们还面临经济困难、语言隔阂、职场歧视以及对移民执法的恐惧等多重社会与经济障碍，COVID-19大流行更使这些障碍恶化。现有文献表明，减少财务压力、改善结构性支持以及引入社区健康工作者可促进产前保健获取，但针对RGV地区无证妊娠移民保健障碍的具体机制及健康促进员(promotores)的作用尚缺乏深入探讨。因此，研究人员开展了此项研究。
研究开展、结论与意义：鉴于直接纳入无证移民存在隐私与保密风险，研究人员选择从健康促进员视角切入，通过深度半结构化访谈了解RGV地区无证妊娠移民的保健障碍及健康促进员的应对策略。研究发现结构性、经济性、知识性和恐惧性障碍相互交织，而健康促进员通过连接服务、教育赋权和建立信任可有效缓解这些障碍。研究人员得出结论，健康促进员项目是增强妊娠移民患者保健寻求和获取的有前景干预措施。该论文发表在《Discover Health Systems》。研究呼吁各州为健康促进员项目提供增强资金，并通过适当报酬、培训、专业认可和机构支持解决其劳动力挑战，以维持和推广此类项目。
关键技术方法：研究通过筛选调查，于2022年11月至2023年1月从得克萨斯州RGV地区的健康促进员/社区健康工作者组织和网络中招募了13名与妊娠移民患者至少工作6个月的健康促进员。研究采用半结构化深度访谈（4次英语、9次西班牙语）收集数据，西班牙语访谈经专业翻译后，两名研究人员运用NVivo软件和反思性主题分析方法对转录文本进行独立编码，通过迭代、共识及反思性备忘录写作达到主题饱和。
研究结果：
1a. 结构性障碍：访谈揭示了多层面的系统性障碍。在医疗服务不足的县份，移动诊所仅每月出诊一次，等候时间长；部分诊所在COVID-19后禁止携带儿童就诊，而患者缺乏托儿资源；此外，即使提供西班牙语材料，语言和医疗素养障碍仍导致患者难以理解并填写表格。
1b. 经济障碍：患者担忧因就诊而误工缺勤影响家庭生计。尽管得克萨斯州通过联邦儿童健康保险计划(CHIP)"从受孕到妊娠结束"(FCEP)选项为所有居民提供产前保健覆盖，但该保险覆盖的就诊次数有限，产后保障尤为不足。同时，部分产前诊所甚至联邦合格健康中心(FQHC)要求无保险患者预付约500美元押金，构成显著的经济障碍。
1c. 知识障碍：患者群体中普遍存在预防性保健意识薄弱的现象，这与原籍地医疗文化差异有关；她们对美国医疗系统感到陌生和畏惧，常在妊娠晚期才寻求产前保健，且不了解社区中专为移民设计的低成本服务和联邦资助项目。
1d. 恐惧：几乎所有健康促进员（13人中的11人）认为恐惧是不寻求保健的最主要原因。患者广泛担忧移民执法和驱逐出境，害怕寻求服务会暴露身份，甚至不敢离开住所。2019年公共负担规则虽已被撤销，但其遗留恐惧仍导致许多家庭退出Medicaid等公共福利，且这种拒绝援助的心理常延伸至其合格子女。
2a. 连接社会服务：几乎所有访谈对象（13人中的12人）表示，帮助患者完成社会服务申请是其首要职责。健康促进员协助患者克服语言、医疗系统素养和技术障碍，申请CHIP产前保险；同时帮助联系可负担诊所、医院折扣、城市项目及交通资源，减少保健获取阻力。
2b. 教育和赋权：健康促进员通过教育提升患者健康素养，说明预防性保健的重要性。她们强调患者通过日常消费已在为政府纳税，因而有权获得社区资源，以此赋权患者了解并行使自身权利，直接应对知识和恐惧障碍。
2c. 促进社区信任：健康促进员通过社区实际存在、展现同情心以及建立可信赖性三种途径建立信任。她们居住在服务社区中，凭借口碑和邻里关系融入群体；以真诚关怀消解患者的防御心理；通过保密和可靠的行为逐步消除患者顾虑，使其愿意透露个人信息并主动寻求帮助。
讨论与结论：研究发现的结构、经济和知识障碍与既有文献相呼应，并进一步揭示了这些因素如何与移民执法恐惧相互作用，形成合力阻碍保健获取。与非移民农村患者相比，无证移民面临更严格的公共保险资格限制，而低健康素养和语言障碍又进一步放大了结构性困难。健康促进员因其社区嵌入性和文化一致性，能够精准识别并对接适合移民患者的项目和资源，有效减少保健系统中的摩擦。研究人员指出，自2022年底访谈结束以来，政策环境趋于严峻，包括终止医疗环境"敏感地点"地位及要求急诊部门询问移民身份的措施，这些变化可能加剧恐惧并抑制保健寻求。研究结论指出，在加强移民执法的背景下，将无证妊娠移民与重要健康服务联系起来的社区项目比以往任何时候都更加重要。尽管文献已证明健康促进员项目的有效性，但健康促进员仍面临重大挑战，威胁项目可持续性和劳动力留存，包括报酬不足、职业发展有限、缺乏已建立健康专业人员的认可，以及导航系统性障碍的困难。研究人员呼吁，通过适当报酬、加强培训、专业认可和机构支持来解决这些劳动力挑战，对于维持和推广项目的有效性至关重要。研究人员呼吁各州为健康促进员项目提供增强资金，以确保这些项目能够继续支持无证妊娠移民获得所需保健服务。未来研究应进一步了解患者视角，以全面理解健康促进员项目的价值。
