《Drugs - Real World Outcomes》：Real-World Evidence for Drug Value Assessment in China: Learning from International Experiences
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在中国，国家医疗保障体系在过去二十年间经历了快速发展。国家医疗保障局（NHSA）的成立旨在管理不断增长的医疗支出。自此，该机构负责管理药品目录，即国家医保药品目录（NRDL）。该目录包含甲类（基本且具有成本效益的药品）和乙类（疗效确切但成本相对较高的药品），并
在中国，国家医疗保障体系在过去二十年间经历了快速发展。国家医疗保障局（NHSA）的成立旨在管理不断增长的医疗支出。自此，该机构负责管理药品目录，即国家医保药品目录（NRDL）。该目录包含甲类（基本且具有成本效益的药品）和乙类（疗效确切但成本相对较高的药品），并于2025年新增了商业保险创新药目录（即丙类）。中国在将真实世界证据（RWE）纳入医疗决策方面已取得进展。真实世界证据有助于解决与安全性、有效性和长期结局相关的关键不确定性，通过利用常规临床实践中的真实世界数据（RWD）来补充临床试验结果。不断发展的国际经验为利用真实世界证据支持药品报销和再评估决策提供了实践洞见。本文提出了支持将真实世界证据整合到中国药品价值评估中的实用策略，以更好地服务于国家药品目录管理和报销路径决策。
## 研究背景与问题
中国国家医疗保障体系在过去二十年间经历了快速发展，目前已覆盖14亿人口中的95%。2018年，国家医疗保障局（NHSA）成立以管理日益增长的医疗支出，并负责维护国家医保药品目录（National Reimbursement Drug List, NRDL）。该目录包含甲类（基本且具有成本效益的药品）和乙类（疗效确切但成本相对较高的药品），2025年又新增了丙类即商业保险创新药目录，涵盖不符合基本医保报销条件但由"惠民保"覆盖的药品。"惠民保"是在地方政府与保险公司协同治理结构下的商业健康保险计划。药品纳入目录需经过安全性、有效性、经济性、创新性和公平性五个维度的评估。真实世界证据（Real-World Evidence, RWE）指通过分析真实世界数据（Real-World Data, RWD）获得的关于医疗产品使用、获益和风险的临床证据，其有助于解决与安全性、有效性和长期结局相关的关键不确定性，补充临床试验结果。考虑到NRDL的年度目录更新，特别是2025年商业保险创新药目录的推出，将真实世界证据整合到中国不断演进的药品价值评估框架中的需求日益迫切。
目前，中国真实世界证据的应用仍面临诸多挑战。在真实世界数据层面，主要存在数据保密性维护、数据相关性、数据质量以及数据获取受限等问题。常用的数据来源包括电子病历、医保索赔数据、医院信息系统和疾病登记系统等，虽具有广泛的人群覆盖和政策相关性，但存在数据碎片化、门诊数据捕获不完整、纵向随访有限以及残余混杂等局限。在真实世界证据层面，主要挑战在于开展方法学严谨研究的能力有限，以及真实世界证据解释缺乏透明度。目前仅有少数研究团队接受过真实世界证据研究方法的系统培训。
## 研究目的与意义
本研究旨在借鉴国际经验，阐释真实世界证据如何支持药品报销和再评估决策，并提出加强其在中国药品目录决策中应用的策略，以更好地服务于国家药品目录管理和报销路径决策。研究成果发表于《Drugs - Real World Outcomes》期刊，对于推动中国建立可持续的真实世界证据生态系统、提升药品价值评估的科学严谨性、支持创新药物公平可及具有重要意义。
## 主要技术方法
本研究采用了文献综述与比较政策分析方法，系统梳理了中国、美国、加拿大和欧洲在真实世界证据应用方面的政策演进与实践经验；运用案例研究方法，分析了英国国家健康与临床优化研究所（NICE）利用真实世界证据进行药品再评估的具体实例；建立了多维度比较分析框架，从数据基础设施建设、方法学规范、利益相关方协作等维度对国际经验进行对比；采用政策转移理论视角，结合中国医疗体系特点，提出了针对性的政策建议。数据来源包括各国卫生技术评估机构的技术评估报告、政策文件及学术文献，未涉及原始临床数据采集。
## 研究结果
**中国真实世界证据应用现状与挑战**
中国在利用真实世界证据支持医疗决策方面已取得稳步进展。在监管决策方面，真实世界证据已被整合用于支持监管决策，包括利用海南省博鳌乐城先行区的真实世界数据。博鳌数据的独特之处在于自2019年起收集，来源于使用已在中国境外获批但尚未在中国境内获批的医疗产品的患者。青光眼引流管是基于博鳌真实世界数据获批的首个医疗器械。与此同时，国家药品监督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）自2020年起已发布多项真实世界证据相关监管指南。在真实世界数据基础设施层面，中国将鄞州区电子健康档案（Electronic Health Record, EHR）整合入全球观察性健康数据科学与信息学（Observational Health Data Sciences and Informatics, OHDSI）社区，通过采用观察性医疗结果合作组织（Observational Medical Outcomes Partnership, OMOP）通用数据模型（Common Data Model, CDM）实现。2025年，北京启动了融入人工智能（Artificial Intelligence, AI）技术的大规模真实世界数据项目。此外，多利益相关方外部顾问委员会已成立以支持中国的真实世界证据工作并加强全球合作。
在支持支付方决策方面，真实世界证据在药品全生命周期中的目录决策整合已有相关洞见发表。对于初始药品覆盖决策，来自各种真实世界数据的真实世界证据包括疾病流行病学、治疗成本和医疗资源使用等。例如，基于博鳌数据的真实世界证据支持了COSELA（一种化疗前用药）2024年的国家报销，该证据此前已用于2023年的监管审批。在目录更新阶段，真实世界证据可用于追踪比较有效性、长期安全性、治疗模式、医疗资源利用和医疗费用。
**国际卫生技术评估机构和支付方的真实世界证据应用**
真实世界证据已被美国、加拿大和欧洲等地的卫生技术评估机构和支付方用于决策支持。英国国家健康与临床优化研究所2019–2022年技术评估报告回顾显示，20种通过癌症药物基金（Cancer Drugs Fund, CDF）最初获得附条件准入的癌症药物中，有12种在后续再评估中通过真实世界证据证实了总生存获益，支持了NICE授予完全准入的决定。
国际上使用真实世界证据面临的挑战主要涵盖四个领域：真实世界数据（可用性、治理和质量）、方法学（设计和分析）、信任（透明度和可重复性）、政策与合作伙伴关系。克服这些挑战的策略包括数据标准化、利益相关方培训、跨利益相关方协作、指南制定以及真实世界证据研究优先排序。三个主要发展值得关注：2022年，美国临床与经济评论研究所（Institute for Clinical and Economic Review, ICER）分享了利用真实世界证据进行再评估试点的经验，关键启示包括选择决策相关性主题和评估真实世界证据生成的可行性；2024年，加拿大药品局（Canadian Drug Agency, CDA）取代了加拿大药品与技术卫生署（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH），加强了跨省数据收集，扩大了药品和治疗数据的可及性，减少了药品系统中的重复和协调差距；2025年，欧盟联合临床评估（Joint Clinical Assessment, JCA）启动，作为集中化的比较有效性机制，卫生技术评估协调组将新健康技术与其他新上市或现有技术进行比较，以加速患者对新药的获取。
**将真实世界证据整合入中国药品价值评估的建议**
基于国际经验，研究人员提出以下策略：第一，加强监管机构与支付方协作以实现新药及时准入，倡导NMPA监管审批与NHSA目录决策之间的无缝衔接，借鉴加拿大CDA改革和欧盟JCA机制的经验；第二，优先开展决策相关真实世界证据以维持目录再评估的可持续性，真实世界证据需解决预先识别的不确定性，如安全性、主要/次要疗效终点或其他与报销决策相关的参数，同时保持科学严谨性和可行性；第三，鼓励真实世界数据访问，同时利用数据标准并保留数据粒度，建议在标准化与保留详细背景特异性信息之间取得平衡，充分运用AI技术处理原始非结构化数据，但强调AI不能替代已建立的通用数据模型；第四，加强卫生技术评估机构和支付方之间的真实世界证据能力与交流，鼓励或强制在公共平台如中国临床试验注册中心（ChiCTR）注册真实世界证据研究方案，加强方法学培训，与国际专家持续合作；第五，赋予患者参与目录决策的权力，借鉴其他发达国家卫生技术评估机构的做法，在目录决策过程中纳入患者声音，特别是针对高成本药品和/或罕见病治疗药物。
## 讨论与结论
研究人员指出，将真实世界证据整合入中国药品价值评估是指导国家级药品报销决策的关键步骤。这需要解决国内真实世界数据和真实世界证据分析能力方面的挑战。通过借鉴发达国家的经验教训，中国可以加速发展可持续的真实世界证据生态系统，在提升科学严谨性的同时支持对有效治疗的公平获取。具体而言，需要加强国家医疗系统这一核心战略优势来释放医疗数据价值，解决数据获取限制这一全球瓶颈；同时应充分利用通用数据模型确保互操作性、可重复性和监管级数据质量，而非单纯依赖快速演进的人工智能技术。研究人员强调，患者参与对于平衡高成本与未满足需求、更好服务患者医疗和福利至关重要，这一理念应在高成本药品和罕见病治疗药物的目录决策中得到特别体现。最终，一个成熟的真实世界证据生态系统需要数据基础设施、方法学能力、治理框架和利益相关方协作的多维协同发展。
