《International Journal of Clinical Pharmacy》：Beyond scope of practice: a prescribing autonomy framework to support early-career prescribers
编辑推荐：
注册时点引入药师独立处方权代表了英国药学实践的深刻转变。自2026年起，新晋合格药师独立处方者将开始其职业生涯，承担处方职责，但缺乏支撑其他职业早期处方的经验巩固或结构化监督路径。现有治理机制——尤其是执业范围概念——是为经验丰富、通常为专科的处方者设计的，因
注册时点引入药师独立处方权代表了英国药学实践的深刻转变。自2026年起，新晋合格药师独立处方者将开始其职业生涯，承担处方职责，但缺乏支撑其他职业早期处方的经验巩固或结构化监督路径。现有治理机制——尤其是执业范围概念——是为经验丰富、通常为专科的处方者设计的，因此未能捕捉到在不同临床环境中工作的新手从业者动态的决策支持需求。能力框架也较少揭示处方者如何在日常实践中协商不确定性、与同事协作或校准临床监督。本评论认为，英国的这些发展需要一种替代方法来描述、治理和支持处方实践，特别是在过渡点。处方自主权框架（Prescribing Autonomy Framework, PAF）提出了一种情境敏感框架，根据所需的协作程度、方案使用、临床监督和数字决策支持，将处方决策分为三个自主权级别——低、中和高。通过关注处方决策是如何达成的，而不仅仅是处方者被授权处方什么，该框架提供了一个结构化词汇，用于构建能力、告知支持需求和揭示风险。它还与临床复杂性、问责制和风险的概念相交，有可能支持比英国现有方法更丰富的反思和治理。虽然该框架是针对英国药学培训的变化而开发的，但它可能具有更广泛的适用性。它为支持跨专业的早期职业处方者提供了一种机制，指导向新实践领域的过渡并加强医疗治理。随着处方角色在国际上的扩展，PAF旨在提供一种可扩展且适应性强的途径，以支持安全、情境化的处方实践发展。该框架作为一种理论治理视角提出，尚未经过实证测试或正式验证。
研究背景与意义
英国药学教育正经历历史性变革，自2026年起，所有新毕业的药师在完成五年制本硕连读（MPharm）及一年预注册培训后，将在注册时即获得独立处方权。这一改革打破了传统上需积累多年临床经验后才能获得处方资格的模式，使得药师成为英国首个在初始注册阶段即具备独立处方权的职业群体。然而，这种制度设计带来显著挑战：新晋处方者虽具备理论知识，却缺乏处理复杂临床情境的经验沉淀，而现有的治理体系——尤其是“执业范围（scope of practice）”概念——主要针对经验丰富的专科处方者设计，难以动态匹配早期从业者在多变临床环境中的决策支持需求。此外，传统能力框架侧重静态技能评估，无法有效反映处方者在面对诊断模糊性、多重共病管理时的实时协作需求与监督强度。因此，本研究旨在构建一种新型治理工具——处方自主权框架（PAF），以填补理论与实践的鸿沟，确保处方安全与职业发展间的平衡。
研究方法概述
本研究采用理论构建法，通过批判性分析现有药学教育政策、监管文件及临床实践文献，识别当前治理机制的局限性。研究未涉及实证数据采集，而是基于概念推演，整合了专业自主性理论、协作临床推理模型及分级自主理念（借鉴汽车工程领域的SAE J3016标准）。核心方法包括：对比历史药学处方培训模式与新兴注册时处方模式的差异；解构“执业范围”与“能力框架”在支持早期处方者时的功能缺失；提出以决策支持需求为核心的PAF三维分类体系（低、中、高自主权），并界定各层级在协作程度、方案依从性、临床监督频率及数字决策支持工具使用上的特征。该方法强调框架的操作性与情境敏感性，而非量化评估。
研究结果
引言
英国非医疗处方权已扩展至护士、药师等多专业群体。药师现为首类在初始注册时即获独立处方权的职业，其培训路径包含四年制药学硕士及一年基础培训年（Foundation Training Year），期间需在指定处方领域（nominated prescribing area）内由指定处方从业者（Designated Prescribing Practitioner, DPP）监督完成能力证明。此模式虽具灵活性，但未明确决策过程的具体支持机制。
为何处方“执业范围”在早期实践中效用有限
传统执业范围聚焦“可处方内容”（如特定疾病、药物类别），却忽视“如何达成决策”。能力框架（如英国皇家药学会RPS框架）提供静态能力清单，但无法捕捉情境依赖性——例如，同一处方者在常规任务中可能展现高自主权，而在复杂病例中需更多支持。Dreyfus专家进阶模型假设线性发展，亦不适用于非连续性的处方决策场景。因此，亟需从“权限界定”转向“过程支持”。
概念基础
专业自主性已从“独立决策”演进为“相互依赖中的独立性”（independence within interdependence）。Forsyth等学者指出，药师自主性是在协作系统内行使的专业能动性；Rushworth等进一步提出“委托代理”（devolved agency）概念，强调自主性通过结构化多学科路径、集体共识及明确角色得以实现。PAF在此哲学基础上，将自主性操作化为特定决策所需的支持程度，而非脱离协作的独立行为。
处方自主权框架（PAF）
PAF将处方决策分为三级：
- •
低自主权：需显著协作、严格遵循方案、频繁临床监督及广泛使用数字决策支持（含AI工具）。
- •
中自主权：适度协作、选择性使用方案、间歇性监督及中度数字支持。
- •
高自主权：最小化协作、方案使用、监督及数字支持。
框架强调，高自主权不等于拒绝支持，而是指在特定情境中合理所需支持较少；若在高复杂性案例中刻意回避支持，则属治理隐患。PAF区别于“可信赖专业活动”（Entrustable Professional Activities, EPAs），后者评估整体活动准备度，而PAF聚焦单次决策内的支持动态。自主权水平随病例复杂度、团队结构及从业者经验流动变化，体现临床推理的关系性与情境性。
与能力、复杂性、问责制及风险的交叉
能力与自主性为不同维度：能力是阈值判断，而自主性是情境化支持描述。临床复杂性涵盖生物医学、心理社会因素，结合自主性评估可实现精准支持匹配。尽管法律责任始终由处方者个体承担，但明确自主性水平能为协作决策提供结构化解释语言。自主性分级非风险评估工具，但与复杂性结合时可发出治理信号——例如，持续在高复杂度情境中维持高自主权，或长期在低复杂度工作中处于低自主权，均提示需深入反思与风险缓解。
实践应用
PAF可作为处方者与监督者间的结构化对话工具，用于入职引导、期望澄清及升级路径建立。例如，拓展新处方领域时，计划行使的自主权水平决定所需准备深度：在低自主权环境中，可侧重可迁移技能巩固；而在高自主权情境中，则需深化知识、经验与临床判断力。该框架亦可增强治理与质量保证——通过分析不良事件中的自主性水平，团队可从新视角审视系统性漏洞。
未来发展与评估
PAF目前为理论治理视角，未经实证检验。其应用依赖专业判断与共享解读，若僵化使用可能导致标签固化。未来需通过混合方法研究，在不同场景中试点框架，检验评分者间一致性，并评估其对监督质量、风险识别的影响，以确定其可靠性、可接受性及规模化实用价值。
结论
药学向早期处方转型挑战了基于传统执业范围的治理机制。PAF通过描述处方决策的支持过程，提供了一种结构化、情境敏感的替代方案。它旨在补充现有框架，促进反思实践，并通过明确协作、监督、方案与数字支持水平来强化治理。该框架不仅适用于新晋药师处方者，亦可用于跨专业实践过渡及其他医疗职业。随着全球处方角色的扩展，PAF有望成为一种实用且适应性强的方法，支持处方者的安全发展与早期实践。
