蝶形胶质瘤：活检（Biopsy）抑或激光间质热疗（LITT）消融——一项纵向队列研究

《Journal of Neuro-Oncology》：Butterfly gliomas: to biopsy or to ablate – a longitudinal cohort study

　　

摘要（Abstract） 目的（Purpose）：蝶形胶质瘤（Butterfly gliomas）是高级别胶质瘤中具有双侧大脑半球侵犯特征的侵袭性亚型。此类患者通常仅接受立体定向穿刺活检（Stereotactic needle biopsy）联合放化疗，而非手术切除。激光间质热疗（Laser interstitial thermal therapy, LITT）提供了一种微创替代方案，可能改善生存预后。 方法（Methods）：研究人员回顾性比较单纯活检组与LITT组的结局。分析人口学特征、围手术期结局及生存指标。在LITT队列内行操作及容积分析，探讨消融范围（Extent of ablation, EOA）与残留肿瘤负荷（Residual tumor burden, RTB）的关系。 结果（Results）：共44例患者，15例仅行活检，29例行LITT。LITT组中位总生存期（Median overall survival, mOS）长于活检组（14.86个月 vs. 4.93个月，p＝0.0489），中位无进展生存期（Median progression-free survival, mPFS）亦更长（4.67个月 vs. 2.53个月，p＝0.0389）。LITT队列中，术前肿瘤体积越大EOA越低（r2＝0.46，p＝0.0002），RTB越高（r2＝0.90，p＜0.0001）；消融时间越长EOA越大（r2＝0.21，p＝0.0320）。EOA与RTB均与生存无显著关联。术后Karnofsky功能状态评分（Karnofsky Performance Status, KPS）改善与OS改善相关（Cox多因素风险比HR(死亡)＝0.93，95%CI：0.87–0.99，p＝0.026），PFS呈相似趋势。LITT组手术室总时长更长（中位4.0 h vs. 2.57 h，p＝0.0034），至放化疗启动时间、ICU及住院时长两组相当。术后再入院率及并发症无统计学差异。 结论（Conclusions）：与单纯活检相比，LITT与生存期延长相关且不增加围手术期并发症。仅依赖容积阈值评估LITT治疗充分性可能不足，尤其在形态复杂且异质性的肿瘤中。

论文解读：蝶形胶质瘤中活检与激光间质热疗（LITT）消融的纵向队列研究

本研究发表于《Journal of Neuro-Oncology》。蝶形胶质瘤（Butterfly glioma / butterfly glioblastoma，BG）是累及胼胝体并跨中线侵犯双侧大脑半球的高级别胶质瘤（多为胶质母细胞瘤 GBM），占所有GBM约3%–14%，预后极差，中位生存期常仅3.2–6.3个月。因位置深在且跨越中线，传统观念认为开颅切除致神经功能缺损风险过高，临床惯例多为仅行立体定向穿刺活检（Biopsy）明确病理后辅以替莫唑胺化疗联合放疗（Stupp方案），放弃细胞减灭。虽有回顾性研究提示安全情况下扩大切除可延长生存，但开颅切除的神经功能致残率仍令人担忧。激光间质热疗（Laser interstitial thermal therapy, LITT；Visualase系统）是MRI引导下经皮置入激光光纤、利用可控热能使深部肿瘤组织凝固性坏死的微创技术，已在深部或无法切除胶质瘤中探索应用，可通过破坏血脑屏障（Blood–brain barrier, BBB）及释放损伤相关分子模式（Damage-associated molecular patterns, DAMPs）调节免疫微环境。然而LITT在BG这一特殊解剖亚型中的作用尚缺乏较大样本对照证据。因此，研究人员开展此项单中心回顾性队列研究，比较BG患者接受单纯立体定向活检与活检同期行LITT的生存及安全性差异，并在LITT组内分析消融范围（Extent of ablation, EOA）、残留肿瘤负荷（Residual tumor burden, RTB）与预后的关系，探讨传统容积评价指标在BG这类异质性肿瘤中的适用性。结论显示LITT较单纯活检显著延长总生存期（OS）与无进展生存期（PFS），且不增加围手术期并发症；但与传统胶质瘤切除或局限部位LITT不同，BG中EOA与RTB均未显示出与生存的显著关联，提示仅以比例或残余容积阈值评判LITT疗效可能不充分，术后早期KPS变化是更有价值的预后指标。该研究为BG这一难治亚型的微创细胞减灭提供了较高级别的对照证据。

主要关键技术方法概述

研究人员纳入本机构经影像学证实跨中线伴双侧大脑半球受累、病理确诊胶质瘤、接受立体定向穿刺活检单独或活检同期行LITT的患者（n＝44，活检组15例，LITT组29例），排除随访不足45天者。所有患者术前行三维增强MRI，采用ROSA ONE^?机器人辅助系统规划轨迹并行O-arm验证，活检后经同一通道置入LITT激光导管（Visualase系统），部分大体积BG行双导管（双侧）消融，术中以质子共振频移梯度回波序列连续MR测温监控，术后即刻MRI评估。由神经影像研究员在3D Slicer中手动逐层勾画术前对比增强肿瘤体积（V_pre）与术后消融腔体积（V_ablation），经FSL软件计算。定义EOA＝(V_ablation/V_pre)×100%；RTB＝V_pre×(1－EOA/100)。收集人口学、KPS（术前、术后2周首次随访ΔKPS）、术中参数（导管数、消融时间、pullback次数）、围手术期指标（手术室时间、ICU/住院时长、并发症、再入院、至放化疗时间）及生存数据（OS定义为手术至死亡，PFS定义为手术至影像学进展）。统计学采用Fisher精确检验、Spearman相关、Kaplan–Meier法及Log-rank检验、Cox比例风险模型（单因素及限定变量多因素）。

研究结果

Demographics and clinical characteristics（人口学与临床特征）

两组基线特征（年龄、性别、KPS、复发状态、术前神经功能缺损、术前肿瘤体积等）无显著差异。LITT组手术室总时间长于活检组（中位4.0 h vs. 2.57 h，p＝0.0034），ICU及住院时长无差异，说明LITT操作本身未导致恢复延迟。

Post-operative course（术后病程）

活检组并发症1例（术后颅内出血致恶化），LITT组并发症1例（继发脑积水需脑室-腹腔分流管 Ventriculoperitoneal shunt, VPS植入）；新发或恶化神经功能缺损活检组2/15、LITT组3/29，无统计学差异；LITT组30天内再入院3例（2例疾病快速进展相关，1例VPS相关）。至放化疗启动时间LITT组长（中位28.5 d vs. 17 d）但未达显著性（p＝0.0643）。表明LITT不增加围手术期额外风险。

LITT was associated with longer overall and progression-free survival（LITT与更长的总生存期及无进展生存期相关）

Kaplan–Meier分析显示LITT组mOS 14.86个月 vs. 活检组4.93个月（p＝0.0489）；mPFS 4.67个月 vs. 2.53个月（p＝0.0389）。全队列中以年龄中位数68.1岁分层，＜68.1岁患者mPFS更长（5.52个月 vs. 3.29个月，p＝0.0202），OS有延长趋势。证明LITT较单纯活检带来具有统计学及临床意义的生存获益。

Interaction of ablation characteristics and outcomes（消融特征与结局的交互作用）

LITT组中位术前体积27.95 cm3，中位消融体积11.40 cm3，中位EOA 60%，中位RTB 10.66 cm3；58%使用双导管，单/双导管EOA无差异（p＝0.2685）。术前体积与EOA呈显著负相关（r2＝0.46，p＝0.0002），与RTB呈强正相关（r2＝0.90，p＜0.0001）；消融时间与EOA弱正相关（r2＝0.21，p＝0.0320），pullback次数与EOA无关。多阈值Kaplan–Meier及Cox模型显示EOA、RTB（连续或分类）均与OS/PFS无显著关联。多因素Cox显示术后早期KPS改善（ΔKPS）与OS改善独立相关（HR_(死亡)＝0.93每点KPS，95%CI：0.87–0.99，p＝0.026），PFS呈相似趋势（p＝0.19）。提示在BG中传统容积指标未能预测生存，而功能状态早期改善是预后因子。

Evolution of practice over time（随时间推移的实践演变）

LITT多集中于2018年后，活检多集中于此前（p＝0.0002），存在时代偏倚可能，作者将其列为局限性。

讨论与结论（翻译浓缩）

本研究显示BG患者接受LITT较单纯活检mOS延长近10个月、mPFS延长约84%，并发症率低且与开颅切除相比神经致残少，LITT中位OS（14.86个月）与文献报道开颅切除BG的OS范围（7–15个月）相当甚至略优。EOA中位仅60%、多数未达常规LITT推荐阈值（如70%），这与BG跨中线不规则形态及大体积有关；值得注意的是EOA与RTB均未能预测生存——与传统胶质瘤切除研究中残余肿瘤体积是生存预测因子不同，提示对BG这样解剖复杂、高度异质的肿瘤，单纯比例或残余容积不足以评价LITT治疗充分性，LITT可能通过热消融破坏BBB、释放DAMPs及潜在免疫调节产生超出机械性细胞减灭的效应。术后早期KPS稳定或改善是OS的有利预后因素。局限性包括单中心回顾性、样本量小、时间偏倚（LITT多在近期）、部分分子标志物（IDH、MGMT启动子甲基化）未充分校正及失访致后续辅助治疗细节不全。研究人员采用三维手动分割精确测算体积，优于既往椭球近似公式。

结论（Conclusions）：在本单中心BG回顾性队列中，LITT较单纯活检与更长的总生存期及无进展生存期相关，且不伴围手术期发病率增加。尽管LITT结局有利，EOA或RTB与生存无关联，提示传统容积比例指标可能不足以评估LITT在此独特浸润性肿瘤亚型中的疗效。