非可除颤心律院外心脏骤停患者的血管通路选择——外周静脉（Intravenous, IV）与骨内（Intraosseous, IO）通路比较的回顾性观察研究：VANISH研究

《Frontiers in Public Health》：Vascular access in out-of-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms—a retrospective observational study of the intravenous versus intraosseous approach: the VANISH study

　　

摘要 引言（Introduction）：早期建立血管通路（Vascular Access）是院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）高级生命支持（Advanced Life Support, ALS）的关键环节，尤其对于推荐早期给予肾上腺素（Adrenaline/Epinephrine）的非可除颤（Non-Shockable）心律患者。然而，在此类情形下外周静脉（Intravenous, IV）与骨内（Intraosseous, IO）通路对临床预后的影响尚不清楚。本研究旨在比较OHCA伴非可除颤心律患者中IV与IO通路的差异，并评估其与首次肾上腺素给药时间及自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）的关系。 方法（Methods）：研究人员开展了一项回顾性观察研究，纳入2022年1月1日至2024年12月31日期间西班牙La Rioja地区061急救医疗服务（Emergency Medical Service, EMS）救治的OHCA且初始心律为非可除颤、并启动心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）的患者，数据来源于西班牙院外心脏骤停注册库（Out-of-Hospital Spanish Cardiac Arrest Registry, OHSCAR）。符合资格者分析人口学、时间及临床变量，血管通路分为IV或IO组，采用卡方检验或Fisher精确检验探索通路选择、首剂肾上腺素给药时间与ROSC状态间的关联。 结果（Results）：共纳入185例患者，IV组72.4%（N=134），IO组27.6%（N=51）。总体任意ROSC率为33.5%（N=62），持续至到院ROSC为23.2%（N=43）。初始心律与ROSC显著相关（p=0.003），血管通路类型亦与ROSC显著相关（p=0.036）。IV组持续至到院ROSC为24.6%，IO组为19.6%。IV组较IO组更常实现较早的肾上腺素给药。 讨论（Discussion）：在本OHCA伴非可除颤心律的回顾性队列中，IV通路较IO通路与更高比例持续至到院ROSC相关。但须谨慎解读，回顾性设计无法推断因果关系且存在残余混杂（IO组可能代表静脉穿刺困难或复苏时间更长的复杂病例）。

论文解读：《Vascular access in out-of-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms—a retrospective observational study of the intravenous versus intraosseous approach: the VANISH study》（发表于 Frontiers in Public Health）

一、研究背景与立题依据

院外心脏骤停（Out-of-Hospital Cardiac Arrest, OHCA）是欧洲第三大死因，每年约35万例发生。其中仅约20%~23%表现为可除颤（Shockable）心律即心室颤动（Ventricular Fibrillation, VF）或无脉性室性心动过速（Pulseless Ventricular Tachycardia, pVT），其余大多数为非可除颤（Non-Shockable）心律——主要为心脏停搏（Asystole）和无脉性电活动（Pulseless Electrical Activity, PEA）。根据欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council, ERC）指南，非可除颤心律OHCA的高级生命支持（Advanced Life Support, ALS）强调尽早建立血管通路并给予肾上腺素（1 mg每3~5 min）。外周静脉（Intravenous, IV）通路是传统首选，但当IV建立困难时，骨内（Intraosseous, IO）通路因其快速、高首次成功率和相似药代动力学被视为替代方案。然而，目前缺乏充分证据明确IV与IO通路对非可除颤OHCA患者临床结局——尤其是首剂肾上腺素给药时间及自主循环恢复（Return of Spontaneous Circulation, ROSC）——的差异，临床实际选择存在争议，故研究人员开展此项VANISH回顾性观察研究以探讨该问题。

二、主要技术方法与研究设计

本研究为回顾性纵向观察性研究，研究时段为2022年1月1日至2024年12月31日，样本队列来源于西班牙La Rioja自治区061急救医疗服务（Emergency Medical Service, EMS）参与西班牙院外心脏骤停注册库（Out-of-Hospital Spanish Cardiac Arrest Registry, OHSCAR）的登记记录。纳入标准：EMS到场确诊OHCA、初始心律为非可除颤（Asystole或PEA等）、由ALS单元启动并指征实施心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）、且完成OHSCAR登记表者；排除未行CPR者及外区EMS首诊未由本区人员建立血管通路者。主要收集变量含人口学（年龄、性别）、时间节点（ALS开始时间、首剂肾上腺素给药时间、CPR终止时间）、临床（初始心律、血管通路类型IV/IO及IO穿刺部位、是否给肾上腺素、ROSC状态）。分类变量以频数和百分比描述，组间关联采用卡方（Chi-square）检验或Fisher精确检验；因持续ROSC事件数少未进行多因素Logistic回归以避免过拟合，缺失值不填补，分析使用IBM SPSS Statistics 28.0。

三、研究结果

3 结果（Results）

研究人员从期间SES 061 La Rioja Class C单元救治的15,340例患者中筛选出完成OHSCAR登记的463例OHCA，最终185例符合非可除颤心律且启动CPR的纳入标准。年度分布：2022年26.5%（N=49），2023年37.3%（N=69），2024年36.2%（N=67）。男性75.1%（N=139），女性24.9%（N=46）；多数（66.0%，N=122）年龄50~79岁。初始心律：Asystole 81.6%（N=151），PEA 14.6%（N=27），AED判定的非可除颤2.7%（N=5），未知1.1%（N=2）。

总体任意ROSC率33.5%（N=62），持续至到达医院ROSC（Sustained ROSC）23.2%（N=43）。初始心律与ROSC状态显著相关（p=0.003），PEA者ROSC至到院率高于Asystole。性别与ROSC无统计学显著关联（p=0.432），女性ROSC至到院28.3%略高于男性21.6%。

血管通路：IV 72.4%（N=134），IO 27.6%（N=51）。血管通路类型与ROSC状态显著相关（p=0.036）。IV组持续至到院ROSC为24.6%（N=33/134），IO组为19.6%（N=10/51）。获得任意ROSC者中IV占82.3%、IO占17.7%；获得持续ROSC者中IV占76.7%、IO占23.3%。

首剂肾上腺素给药时间分布显示，IV组中较高比例（95.2%）在<2 min区间完成首剂给药，IO组在较早区间仅占4.8%，更多分布于较迟区间，提示IO组肾上腺素给药倾向于更晚——可能因IO是在IV尝试失败或耗时判断穿刺困难后才建立。因事件量少未行多变量校正模型。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，本队列中非可除颤OHCA患者在ALS中IV通路与较高持续ROSC率相关，且IV组更易实现早时相（<2 min）肾上腺素给药。但IO组可能存在选择偏倚——IO多用于静脉穿刺困难、复苏时间较长或病情更重患者（指征混杂/Confounding by Indication），回顾性观察设计不能确立因果。既往文献亦提示IO虽易建立，但延迟决策转换至IO可推迟药物给予；每延迟1分钟肾上腺素给药可降低生存机会。因此IV仍应作为第一时间尝试的通路，若无法迅速建立则不应拖延而应及时转为IO。

研究局限含单中心较小样本（La Rioja约32.2万人口）、回顾性设计致无法控制所有混杂、事件少限制多变量分析、部分亚组例数极少。优势为EMS团队高度参与OHSCAR登记确保数据质量，为区域OHCA管理改善奠基。

最终结论翻译总结如下：

在OHCA伴非可除颤心律接受ALS的患者中，外周静脉（IV）通路与较高比例的持续自主循环恢复（Sustained ROSC）相关联；然而该发现源于回顾性观察且未经稳健多变量校正，属探索性及假说生成性质，不能推定因果。当IV通路无法迅速建立时，尤在非可除颤心律需早期给肾上腺素的情形下，应及时无误延迟地建立骨内（IO）通路。急救人员除掌握IV与IO操作技术外，还需具备判断何时终止一种通路尝试并及时切换至另一种通路的决策能力。

（全文完）