《Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation》：Focal Motor Seizures as a Manifestation of Rheumatoid Meningitis: From the National Multiple Sclerosis Society Case Conference Proceedings
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研究人员描述了一例65岁男性类风湿关节炎（RA）患者，该患者以局灶性运动性癫痫及进行性右侧额顶叶软脑膜强化为表现。活检结果符合炎症性病变。经皮质类固醇及利妥昔单抗治疗后病情改善。该病例提示，对于出现新发神经系统症状的类风湿关节炎患者，应考虑中枢神经系统受累的可
研究人员描述了一例65岁男性类风湿关节炎（RA）患者，该患者以局灶性运动性癫痫及进行性右侧额顶叶软脑膜强化为表现。活检结果符合炎症性病变。经皮质类固醇及利妥昔单抗治疗后病情改善。该病例提示，对于出现新发神经系统症状的类风湿关节炎患者，应考虑中枢神经系统受累的可能。
类风湿性脑膜炎（RM）是类风湿关节炎（RA）一种罕见的中枢神经系统（CNS）外周关节外表现，主要累及软脑膜、硬脑膜或两者同时受累。其临床表现异质性显著，诊断具有挑战性，常延误治疗并导致不良预后。该病例报告旨在展示一例以局灶性运动性癫痫为首发症状的RM患者，强调在RA患者出现新发神经症状时需考虑CNS受累，并阐述其诊断思路与治疗策略。该论文发表于《Neurology Neuroimmunology》。
研究人员开展了一项病例报告研究，记录了一例65岁长期未治疗的RA男性患者的临床经过。该研究利用MRI、脑脊液（CSF）分析、
18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（FDG PET-CT）及脑膜活检等手段，排除了感染、肿瘤及其他自身免疫性疾病等鉴别诊断，最终确诊为RM。研究结论指出，局灶性运动性癫痫可作为RM的首发表现，RM诊断需排除多种类似疾病，脑膜活检为诊断金标准；早期识别并及时启动免疫治疗对改善患者预后至关重要，皮质类固醇为急性期治疗基石，利妥昔单抗等长期免疫治疗可获得持续临床获益。
该研究用到的主要关键技术方法包括：MRI平扫及增强扫描（评估脑膜强化及水肿范围）、CSF分析（包括常规生化、细胞学、寡克隆区带、自身免疫性脑炎 panel及病原学检测）、血清自身抗体及感染筛查、FDG PET-CT（评估代谢活性）、常规脑电图（EEG）、脑膜/脑组织活检及组织病理学检查（H&E染色、免疫组化包括CD3、CD20、CD163、IgG4等标记、Luxol fast blue髓鞘染色）、以及CSF免疫分型检测。
研究结果部分：
临床表现与初步评估：该65岁男性患者有9年未治疗的RA病史，伴痛风及眼葡萄膜炎/巩膜炎。2024年9月因左侧肢体及面部节律性抽动伴意识障碍约15minute就诊。神经系统查体无阳性体征。血清C反应蛋白40 mg/L升高，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，类风湿因子（RF）阳性。其余血清及CSF自身抗体、感染指标均阴性或正常。CSF蛋白52 mg/dL升高，葡萄糖正常，有核细胞计数正常，细胞学阴性，寡克隆区带阴性，病原学检测阴性。脑MRI显示右侧额顶叶T2/FLAIR高信号，伴软脑膜强化。予左乙拉西坦500 mg每日两次，但患者失访。
病情进展与确诊：2025年2月患者因停用左乙拉西坦后再次出现左侧肢体节律性抽动就诊，意识保留。EEG示右侧半球间歇性慢波。复查血清及CSF无异常。复查脑MRI示右侧额顶叶软脑膜及硬脑膜强化加重，并出现新发红肿区域。FDG PET-CT示相应区域代谢增高，无其他高代谢病灶。右侧顶叶及硬脑膜活检示：中央纤维素样坏死，周围大量巨噬细胞、淋巴细胞及Touton巨细胞浸润，无肉芽肿。淋巴细胞以CD3阳性T细胞为主，少量CD20阳性B细胞。灰质片段示反应性星形胶质细胞及泡沫样巨噬细胞。无肿瘤、脱髓鞘、IgG4相关疾病或血管炎证据。病理符合炎症性病变。
治疗与随访：予静脉甲泼尼龙1 g/日共3日，后口服激素缓慢减量6-8周。继以利妥昔单抗作为维持治疗预防复发。2025年6月随访MRI示软脑膜强化改善。
鉴别诊断讨论：研究人员系统排除了神经结节病（非干酪样肉芽肿、典型PET表现）、IgG4相关疾病（血清IgG4不高，活检IgG4阳性细胞稀少，IgG4/IgG比例<5%）、MOGAD（血清MOG抗体阴性，无脱髓鞘病理改变）、恶性肿瘤validity淋巴瘤及软脑膜癌病（CSF免疫分型无异常淋巴细胞，病理无肿瘤证据）、以及感染（CSF有核细胞正常，病原学检测阴性）。
讨论部分：
RM是RA一种罕见的关节外表现，为累及CNS软脑膜和/或硬脑膜的炎症性病变。其确切发病机制尚不明确，现有证据提示可能与血管周围免疫细胞浸润或抗体在脑膜微血管内沉积有关。临床表现因受累部位而异，最常见为卒中样发作和癫痫发作。值得注意的是，部分病例中CNS受累可先于RA诊断出现；且RM的发生可与RA疾病活动度无关。该患者虽有未控制的RA，但RM可在不同RA活动状态下发生。
CSF表现虽多变，最常见蛋白升高和单核细胞为主的细胞增多。既往报道部分病例CSF RF相对于血清水平升高，提示鞘内RF合成；但CSF与血清RF比值也可因病变部位与腰穿位置关系而异。炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）和IL-6参与RA发病，并被认为是潜在CSF生物标志物。其他有用CSF标志物包括抗CCP抗体和B细胞趋化因子（CXCL-13）。影像学上，单侧或双侧脑膜受累常见，好发于额顶叶，双侧受累时通常局限且不对称，也可弥漫受累。病理上，脑膜炎症、类风湿结节（局限性肉芽肿组织）及血管炎为典型表现，伴结节或血管炎者预后较差；部分病例仅见非特异性炎症或肉芽肿性坏死，增加诊断难度。
鉴于临床表现广泛，RM常需排除感染、肿瘤或其他自身免疫病后方能确诊。急性期治疗以大剂量静脉皮质类固醇（甲泼尼龙1 g/日，3-5日）后缓慢减量为主，逐渐减量数周可降低复发风险。长期管理可选用糖皮质激素节约剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单抗、托珠单抗及硫唑嘌呤。值得关注的是，抗TNF制剂虽对系统性RA有效，但不推荐用于RM，因其与CNS脱髓鞘相关，且有报道显示其疗效较差，甚至有患者在抗TNF治疗期间发生RM。利妥昔单抗作为B细胞耗竭剂，已显示良好疗效且不良事件相对较少。
早期识别和及时启动免疫治疗是改善预后的关键决定因素。抗癫痫药物虽可控制局灶性运动性癫痫，但皮质类固醇及改善病情抗风湿治疗对于预防疾病进展至关重要，该患者免疫治疗后影像学改善即印证了这一点。该病例强调了早期识别、排除类似疾病以及及时启动免疫治疗在改善RM预后中的重要性。
研究结论部分翻译：该病例突显了局灶性运动性癫痫作为RM表现的重要性，RM是RA的一种罕见但重要的关节外并发症。由于缺乏明确的生物标志物，且临床表现和影像学发现缺乏特异性，诊断需排除类似疾病。虽然影像学可显示软脑膜或硬脑膜受累，但脑膜活检仍是诊断金标准。早期识别和及时启动免疫治疗对于改善患者预后至关重要。皮质类固醇仍是急性期管理的基石，而长期免疫治疗已显示出持续的临床获益。未来研究需建立RM的循证诊断标准和治疗方案。
