《International Journal of Nursing Studies Advances》：Risk Factors for Community-Acquired Pressure Injuries: Findings from a Large-Scale Asian Case–Control Study
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本研究旨在识别与社区获得性压力性损伤（community-acquired pressure injuries, CAPI）相关的危险因素。压力性损伤，亦称压疮或压力性溃疡，是指皮肤和/或皮下局部组织的损伤，通常发生在骨突部位或与医疗器械相关，由 prolon
本研究旨在识别与社区获得性压力性损伤（community-acquired pressure injuries, CAPI）相关的危险因素。压力性损伤，亦称压疮或压力性溃疡，是指皮肤和/或皮下局部组织的损伤，通常发生在骨突部位或与医疗器械相关，由 prolonged pressure（持续压力）或压力联合剪切力所致。尽管预防及治疗技术不断进步，压力性损伤仍持续发生于各医疗场景中，对患者、照护者及医疗系统造成重大的临床、经济及社会心理负担。全球范围内，超过十分之一的住院成人会发生压力性损伤，医院获得性压力性损伤的治疗费用在2016年已超过268亿美元。在美国，每年有超过250万人受累，导致超过60,000例死亡，医疗费用达90–110亿美元；英国每年约700,000例，相关死亡27,000例，英国国家医疗服务体系（NHS）支出14–21亿英镑；澳大利亚2020年总成本超过91亿澳元，其中直接治疗成本36亿澳元，生产力损失近5亿澳元。在新加坡，医院获得性压力性损伤患者的住院费用显著高于无压力性损伤者（35,936新元 vs 6,266新元），住院时间也更长（30天 vs 6天；p < 0.0005）。
除经济负担外，压力性损伤还造成深远的身心影响。一项质性研究荟萃整合描述患者及照护者的经历为"与疼痛、异味和睡眠剥夺共存；与恐惧、焦虑、担忧共存；以及隐私、尊严、控制感和个人自主性的丧失"。一项包含8项观察性研究、涉及5,523例老年患者的荟萃分析发现，有压力性损伤者的死亡风险近两倍于无压力性损伤者，III–IV期压力性损伤的死亡风险更达2.5倍，随访长达三年的生存曲线分析证实了这一趋势。
现有文献及质量改进多聚焦于医院获得性压力性损伤，但社区获得性压力性损伤的重要性日益受到重视。社区获得性压力性损伤是指在急性医疗环境之外的场所（如患者家中、护理院或其他社区环境）发生，并在就诊时即已存在的压力性损伤。近期研究表明，在某些场景中，社区获得性压力性损伤的患病率可能超过医院获得性压力性损伤，占医院内识别出的所有压力性损伤的相当比例。
社区获得性压力性损伤源于内在因素与外在因素的多因素交互作用。内在因素包括年龄、生理状况等个体特征，通常不可改变；外在因素则源于环境或照护相关条件，更具可干预性，因此是预防的关键靶点。高龄、活动能力差、多种合并症及营养不良均与社区获得性压力性损伤相关。性别/性别与认知障碍作为危险因素的一致性较差，其影响可能通过营养状况、衰弱或功能衰退等相关变量介导。
在老龄化人口、医疗系统设计差异及亚洲各地预防或伤口护理服务可及性不均的背景下，社区压力性损伤预防面临更大挑战。中国及东南亚的研究揭示了独特的贡献模式，包括医疗基础设施差异、专科伤口护理团队可及性、报销政策及照护者培训等方面的不同。中国的障碍包括提供者知识有限、资源约束、多学科协作不足及资金限制。在新加坡及亚洲其他地区，家庭成员或外籍 domestic helpers（家庭帮工）承担日常照护，这进一步影响了早期识别、预防实践及升级路径。
尽管压力性损伤的全球流行病学在西方背景下已被广泛研究，来自亚洲医疗系统的证据仍然匮乏。社会人口因素、家庭护理基础设施、报销政策及照护者依赖性的差异形成了独特的风险模式，可能无法被现有的医院为基础或西方衍生模型完全捕捉。在新加坡及亚洲其他地区，迅速老龄化的人口及对家庭或家庭照护者的依赖对社区发病伤口的早期识别和预防构成了 distinct challenges（独特挑战）。因此，区域特异性数据对于将全球伤口预防策略情境化并确保其适用于亚洲护理系统至关重要。本研究通过识别亚洲急性医疗环境中社区获得性压力性损伤的可改变危险因素，填补了这一证据空白。
研究采用回顾性、非匹配病例-对照设计，依据加强流行病学中观察性研究报告规范（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE）指南开展。数据提取自2021年1月至2022年6月期间新加坡一家急性医院的电子病历系统。病例定义为入院24小时内伤口护理记录中有社区获得性压力性损伤（按NPIAP分类任何分期）记录的患者；对照为同期入院无压力性损伤者。采用非匹配病例-对照设计以纳入广泛的候选变量，通过多变量logistic回归调整关键人口学和临床因素以处理潜在混杂。
纳入标准包括：（1）年龄≥18岁；（2）2021年1月至2022年6月期间入院；（3）入院时确认有社区获得性压力性损伤（病例）或无压力性损伤（对照）。排除标准包括：分娩入院、烧伤入院、仅急诊科观察入院、新生儿室新生儿、从他院转入、归因于既往住院的医院获得性压力性损伤，以及指数住院期间死亡者。从其他医疗机构转入者因无法获取其病历且无法可靠核实压力性损伤的社区获得性状态而被排除。研究期间多次入院者仅纳入最早一次，以避免重复、确保观察独立性并减少后期入院可能反映疾病进展所致的偏倚。
共提取并检验了50个变量，涵盖以下领域：人口学和社会经济特征；住院数据；生活方式因素；功能状态；营养和炎症状态；微环境（皮肤湿度）；排泄状态；跌倒相关数据；认知和行为状态；合并症；以及药物使用。变量选择基于现有文献中已确立和新出现的压力性损伤危险因素，确保纳入与社区获得性压力性损伤相关的患者相关和临床贡献因素。
营养状态采用营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）评估，≥2分定义为高营养不良风险（营养差/不足），0–1分为低至中度风险（营养良好/充足）。血清白蛋白按连续变量分析，机构正常参考范围为40–51 g/L，<40 g/L提示低白蛋白血症。功能状态变量来源于入院时电子病历中的常规护理评估，步行状态按移动所需协助程度分为独立、需协助或依赖。皮肤湿度状态来源于入院时电子病历中的常规护理评估，包括Braden量表的湿度亚量表及护理记录中的临床观察，分为很少潮湿、偶尔潮湿或非常潮湿。此外，包括尿布使用在内的排泄相关指标也纳入以反映持续湿度暴露。所有变量均在入院时提取，并核实代表患者入院后24小时内的状况。
社区获得性压力性损伤相对少见，临床实践中发生率约2–4%。为优化统计学把握度，采用1:8的病例-对照比，因更高比例可为罕见结局提供额外精确度，而超过1:4后增益最小。假设对照组暴露率为20%，该估计基于已发表数据提示20–50%的住院患者入院时存在营养不良——压力性损伤的常见危险因素。使用G*Power进行样本量估计（两独立比例z检验，双侧，α=0.05，把握度=0.90，病例-对照比=1:8），显示需要606例病例和4,851例对照（总计=5,457）以检测比值比（odds ratio, OR）为1.40的效应。研究期间（2021年1月至2022年6月），52,480例入院符合纳入标准，其中5,772例社区获得性压力性损伤病例和46,708例对照，超过最低样本量要求，确保了多变量分析的统计学把握度。
数据通过医院电子健康记录系统（Sunrise Clinical Manager）提取，涵盖护理记录、多学科临床记录和实验室结果。压力性损伤数据来源于伤口护理文档。经授权且独立于研究团队的人员通过SingHealth–IHiS电子健康情报系统（Electronic Health Intelligence System, eHints）执行提取。所有数据在发布给研究者前均去标识化。
本研究获SingHealth中央机构审查委员会批准（编号：2022/2406），并遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则。从电子病历系统提取数据前还获得了首席医学委员会的额外机构批准。因本研究为使用去标识化数据的回顾性研究，机构审查委员会免除了知情同意要求。所有数据均由授权的第三方去标识化后进行分析，并存储于安全、受密码保护的机构服务器上，访问受限。
描述性统计用于总结患者特征。连续变量根据正态性以均数±标准差或中位数（四分位距）表示，分类变量以频数和百分比表示。正态性采用Shapiro-Wilk检验及直方图和Q-Q图目视检查评估。组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用卡方检验。检查缺失数据模式，缺失>25%的变量被排除分析。血清白蛋白和C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）因临床相关性尽管缺失率中等（约40–60%）仍被检验。血清白蛋白保留在多变量模型中，而C反应蛋白因大量缺失数据被排除。所有变量的缺失数据比例见补充表A。这些实验室变量的缺失被认为是临床驱动而非随机的，因为检测由医生酌情决定而非对所有患者常规进行。当患者已因MUST被识别为营养不良风险时，医生通常不再额外开具生化检查。多变量建模采用完全案例分析。鉴于血清白蛋白的缺失水平，进行了排除血清白蛋白的敏感性分析以评估结果的稳健性。
在50个候选变量中，至少显示小效应量或基于既往文献有依据的变量被选入多变量建模。该方法确保即使单变量分析无统计学意义，临床相关变量仍被保留。效应量采用Cohen's d（连续变量）和Cramér's V（分类变量）确定。随后进行多变量logistic回归以检验选定危险因素与社区获得性压力性损伤的关联。最终模型采用向后似然比法推导，变量基于统计学意义（p > 0.05）依次剔除，以获得简约模型同时保留临床有意义的预测因素。模型性能采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验（p = 0.801）和Nagelkerke R2（0.215）评估。多重共线性检验显示方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）均<2.5，条件指数<15，表明预测因素间无令人担忧的相互关联，连续变量的线性假设亦无重大偏离。报告调整OR及95%置信区间（confidence interval, CI），统计学意义设为p < 0.05（双侧）。所有分析使用IBM SPSS Statistics for Windows 26.0版进行。
本研究聚焦于社区获得性压力性损伤这一日益严峻但被相对忽视的公共卫生问题，通过大规模病例-对照设计系统识别了其多维度危险因素，为亚洲老龄化背景下的精准预防提供了重要循证依据。
研究背景与问题
压力性损伤作为全球经济和医疗负担最沉重的慢性伤口类型之一，其预防策略长期以医院获得性病例为核心。然而，社区获得性压力性损伤的患病率在某些场景中已超越医院获得性病例，且亚洲地区因快速老龄化、家庭照护依赖度高及伤口护理资源分布不均等特点，面临独特的防控挑战。既往研究主要基于西方医疗体系，亚洲人群的特异性证据匮乏；同时，社区获得性压力性损伤的病理机制涉及社会人口学、功能状态、营养代谢及皮肤微环境等多层面因素的复杂交互，现有认识尚不充分。因此，识别亚洲急性医疗环境中社区获得性压力性损伤的可改变危险因素，对于制定情境化、整合性的预防策略具有紧迫的现实意义。
研究人员开展了什么研究
本研究采用回顾性非匹配病例-对照设计，基于2021年1月至2022年6月新加坡一家三级急性医院52,480例住院患者的电子病历数据（5,772例病例，46,708例对照），系统探究社区获得性压力性损伤的危险因素。研究严格遵循STROBE指南，病例定义为入院24小时内伤口护理记录中记录有NPIAP分类下任何分期的社区获得性压力性损伤者；对照为同期入院无压力性损伤者。研究从50个候选变量中涵盖了人口社会学、功能状态、营养炎症指标、皮肤微环境、排泄状况、合并症及用药等十大领域，采用多变量logistic回归分析独立预测因素，并检验年龄×白蛋白、白蛋白×营养状态、白蛋白×性别的交互效应。主要技术方法包括：基于医院电子健康记录系统（Sunrise Clinical Manager及eHints平台）的大数据提取与去标识化处理；MUST工具评估营养风险；Braden量表及其湿度亚量表评估皮肤微环境；Cohen's d和Cramér's V进行效应量评估；向后似然比法构建多变量logistic回归模型；Hosmer-Lemeshow检验和Nagelkerke R2评价模型拟合；以及完全案例分析辅以敏感性分析。
研究结果
**单变量分析结果**：52,480例入院中，5,772例为社区获得性压力性损伤病例，46,708例为对照。最常见的损伤部位为骶尾区（51%；n=1,453），其次为臀/臀区（9.0%）、大转子（8.0%）、足/趾/跟（7.4%）等；分期以I期（42.8%）和II期（40.0%）为主，深部组织压力性损伤（deep tissue pressure injury, DTPI）占7.2%，医疗器械相关压力性损伤（medical-device related pressure injury, MDRPI）占1.2%。病例组较对照组年龄更大（72.7 ± 17.1岁 vs 63.3 ± 17.9岁；p < 0.001, d = 0.53），失业率更高（80.4% vs 61.2%；p < 0.001, V = 0.14）。功能限制显著：步行依赖在病例组占24.1%，对照组仅10.4%（p < 0.001, V = 0.18）。皮肤微环境和排泄因素差异显著：非常潮湿皮肤（47.3% vs 1.3%）和尿布使用（46.6% vs 15.3%）在病例组远更常见（均p < 0.001；V = 0.17和0.25）。营养和炎症脆弱性明显：营养差/不足（19.5% vs 8.1%；p < 0.001, V = 0.13）、平均血清白蛋白更低（27.6 ± 8.8 vs 29.3 ± 9.4 g/L；p < 0.001, r = 0.13）、C反应蛋白更高（67.7 ± 73.4 vs 50.6 ± 67.3 mg/L；p < 0.001, r = 0.12）。此外，病例组高跌倒风险比例更高（21.7% vs 11.1%；p < 0.001, V = 0.12），高血压（63.7% vs 48.0%）、消化性溃疡（65.1% vs 44.6%）、糖尿病（67.7% vs 55.0%）、既往心肌梗死（41.2% vs 29.1%）和癌症（29.7% vs 17.7%）患病率均更高（均p < 0.001）。
**多变量分析结果**：最终向后逐步logistic回归显示，社区获得性压力性损伤的独立预测因素包括：失业（调整OR [aOR] 1.50, 95% CI 1.14–1.98）、营养差/不足（aOR 1.92, 95% CI 1.44–2.55）、血清白蛋白降低（每增加1 g/L：aOR 0.95, 95% CI 0.94–0.97）、功能依赖（与独立相比：需协助aOR 2.25, 95% CI 1.92–2.64；依赖aOR 2.87, 95% CI 2.38–3.47）、皮肤潮湿（与很少潮湿相比：偶尔潮湿aOR 1.31, 95% CI 1.06–1.62；非常潮湿aOR 3.02, 95% CI 1.65–5.53）、高血压（aOR 1.92, 95% CI 1.44–2.56）和消化性溃疡病史（aOR 2.13, 95% CI 1.69–2.67）。模型拟合可接受（Hosmer-Lemeshow p = 0.801）。排除血清白蛋白的敏感性分析显示核心预测因素保持稳定。
**交互效应分析**：年龄×白蛋白和白蛋白×营养状态交互作用无统计学意义，但白蛋白×性别交互作用显著（交互OR = 1.03, 95% CI 1.00–1.05, p = 0.034），提示血清白蛋白与压力性损伤风险的关联存在轻微的性别差异，保护效应强度有 modest variation（轻微变化）。该交互作用经确认无多重共线性问题（VIF < 2.5）。
**损伤严重程度附加分析**：更严重损伤者步行状态更差、营养状况更差。独立步行者的严重损伤比例为7.7%，需协助者升至17.0%，依赖者达30.7%（p < 0.001）。营养差/不足者的严重损伤比例（30.2%）高于营养良好/充足者（14.5%）（p < 0.001）。
讨论与结论
本研究通过大规模电子健康记录数据分析，揭示了社区获得性压力性损伤的多因素病理机制，强调了社会人口学、功能、营养和皮肤微环境因素的独立贡献。
年龄和性别在单变量分析中显著，但调整后未保持独立预测作用，提示其为生理功能衰退的代理指标而非独立危险因素。年龄效应通过活动能力、营养不良和多种合并症等中介变量体现，与既往研究一致。性别影响存在争议，本研究中女性病例比例略高，但调整后无独立预测性，表明性别通过生理和情境机制起修饰作用而非决定作用。职业务失作为稳健独立预测因素凸显社会经济劣势的关键角色：经济压力、照护支持有限及预防性资源获取不足显著增加风险，这与全球健康社会决定因素研究结论相符，提示预防策略必须整合社会支持维度。
营养因素成为核心可干预靶点。营养差/不足使风险升高约两倍，血清白蛋白每增加1 g/L风险降低5%，与白蛋白作为营养储备和全身炎症结合标志物的功能一致。低白蛋白血症反映蛋白质-能量营养不良和炎症分解代谢状态，直接影响胶原合成、组织灌注和伤口愈合。性别与白蛋白的显著交互作用提示，在利用白蛋白进行风险分层时需考虑性别差异，可能源于男女性体成分、蛋白质储备及炎症代谢反应的差异，但该发现证据有限，需谨慎解读。C反应蛋白升高进一步支持炎症-分解代谢状态的病理作用。研究者建议常规采用MUST或MNA-SF进行营养筛查，辅以早期营养师介入和白蛋白趋势监测，尤其在多病共存患者中。
功能依赖是最强预测因素之一，需协助或完全依赖者的风险为独立者的2–3倍。这印证了活动能力限制作为跨场景核心危险因素的结论， prolonged tissue loading（持续组织受压）和剪切力导致缺血及细胞变形。研究者强调功能衰退不应孤立看待，而是与肌少症（sarcopenia）、营养不良和全身炎症相互依存，形成脆弱性三角。预防上应优先早期物理治疗转介、辅助器具优化及照护者安全翻身培训，将活动能力筛查嵌入社区和转介照护流程。
合并症中高血压和消化性溃疡保持独立预测性，而糖尿病、卒中和慢性肾病未达显著。高血压可能通过内皮功能障碍和动脉硬化损害组织灌注，这种微循环影响在入院前社区环境中尤为关键；消化性溃疡则可能通过全身炎症、营养吸收障碍及非甾体抗炎药使用影响组织修复。虽然镇痛药和抗感染药物在病例组更常见，但因与炎症标志物存在混杂和共线性而未纳入模型。
皮肤微环境和排泄因素中，非常潮湿皮肤风险升高逾三倍，尿布使用亦增加风险。过度潮湿破坏皮肤屏障，增加摩擦、浸渍和剪切力易感性。尿布使用和失禁通过持续皮肤水合过度、热量积聚及氨等刺激物暴露放大风险，这与失禁相关性皮炎与压力性损伤共存的病理机制一致。关键是，在调整活动能力后，皮肤潮湿和尿布使用仍保持独立预测性，证明微环境管理是独立的预防领域。
本研究的临床意义在于提出整合性预防框架：嵌入简短功能筛查和有针对性的活动支持；实施系统化营养筛查（MUST或MNA-SF）并早期营养师介入和白蛋白监测；标准化潮湿和失禁管理，采用适宜产品和皮肤保护；整合社会经济评估以促进设备获取、照护者支持和社区护理随访。白蛋白×性别的交互作用提示性别因素可考虑纳入白蛋白水平解读，但需进一步验证。
作为发表于《International Journal of Nursing Studies Advances》的研究，本研究的主要贡献在于提供了亚洲情境下的大规模循证数据，弥补了既往北美、欧洲和澳大利亚主导的证据缺口。新加坡的急性-社区整合照护背景突显了生物和情境因素双重考量的必要性。未来研究应在多中心亚洲队列中行前瞻性验证，深入探索白蛋白×性别交互作用的临床相关性，并评估针对营养、活动和微环境的社区预防干预效果。
**研究结论**：这项大型单中心研究识别了社区获得性压力性损伤入院时与多种可改变危险因素的独立关联，包括社会经济劣势（失业）、功能依赖、营养脆弱性（营养差/不足和低白蛋白）、受损的微环境控制（皮肤潮湿、尿布使用）以及慢性病（高血压和消化性溃疡）。这些发现提示社区获得性压力性损伤是社会、功能、代谢和血管脆弱性共同作用的结果，而非单纯的局部皮肤病变。从临床角度，预防策略应考虑若干关键优先事项：嵌入简短功能筛查和有针对性的活动支持；实施系统化营养筛查（如MUST或MNA-SF）并早期营养师介入和白蛋白监测；使用适宜产品和皮肤保护措施标准化潮湿和失禁管理；以及整合社会经济评估以促进设备获取、照护者支持和社区护理随访。观察到的白蛋白×性别交互作用提示解读白蛋白水平时可考虑性别因素，但该发现需进一步验证。本研究为压力性损伤预防的全球理解贡献了区域特异性证据，凸显了在亚洲快速老龄化和家庭照护依赖背景下，将生物因素与情境因素结合考量的重要性。
