《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Short-term clinical outcomes of injectable platelet-rich fibrin as an adjunct to temporomandibular joint arthroscopy in patients with and without synovitis: a preliminary retrospective study
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颞下颌关节（TMJ）疾病可导致持续性疼痛及功能受限。关节镜常用于治疗难治性内部结构紊乱，而注射型富血小板纤维蛋白（i-PRF）作为辅助治疗手段已被提出以改善疗效。本项初步回顾性队列研究旨在评估2024年1月至10月期间于Rambam医疗中心就诊的成年难治性TM
颞下颌关节（TMJ）疾病可导致持续性疼痛及功能受限。关节镜常用于治疗难治性内部结构紊乱，而注射型富血小板纤维蛋白（i-PRF）作为辅助治疗手段已被提出以改善疗效。本项初步回顾性队列研究旨在评估2024年1月至10月期间于Rambam医疗中心就诊的成年难治性TMJ内部结构紊乱（Wilkes III–V期）患者，在接受TMJ关节镜术联合关节腔内注射i-PRF后的临床结局。主要预测变量为滑膜炎（存在/不存在）；次要预测变量为骨关节炎（OA）。分别于术前、术后1天、3个月及6个月记录疼痛评分（视觉模拟量表，0–10分）；于术前、术后3个月及6个月记录最大开口度（MMO）。共纳入16例患者。疼痛评分随时间推移有所改善（术前3.88 ± 1.41，术后6个月0.69 ± 0.79；P < 0.001），MMO亦有所改善（术前27.63 ± 7.87 mm，术后6个月39.19 ± 4.04 mm；P < 0.001）。滑膜炎亚组基线疼痛较高，但其6个月结局与无滑膜炎患者相当。经基线校正的回归分析显示，滑膜炎与术后6个月的疼痛（P = 0.68）或MMO（P = 0.37）均无关联。OA患者的术后6个月MMO显著高于非OA患者（42.57 ± 1.90 mm vs 37.33 ± 4.61 mm；P = 0.007）。TMJ关节镜术联合辅助i-PRF治疗可显著减轻短期疼痛并改善开口度。上述亚组发现应被视为探索性及假设生成性的结果进行解读。
论文解读
颞下颌关节（TMJ）疾病是一类影响咀嚼系统的常见病症，典型症状包括关节疼痛、下颌运动受限及关节弹响。此类疾病在20至40岁女性中尤为高发，严重影响患者的日常生活质量。对于保守治疗无效的病例，TMJ关节镜（含关节灌洗）已成为一种关键的微创治疗手段。该技术通过直接可视化和冲洗上关节腔，清除炎症介质并降低关节内压力，从而改善关节活动度。然而，对于伴有活动性滑膜炎或退行性关节病变的复杂病例，单纯关节镜的疗效往往受限。因此，寻找能够增强临床预后的辅助疗法成为研究热点。
注射型富血小板纤维蛋白（i-PRF）作为一种第二代自体血小板浓缩物，因其潜在的再生医学价值受到关注。与富血小板血浆（PRP）不同，i-PRF的制备过程无需抗凝剂，能形成纤维蛋白基质，从而支持血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β1（TGF-β1）和血小板衍生生长因子（PDGF）等生长因子的缓慢释放。这些生物活性化合物可促进组织再生和血管生成，并调节炎症反应，使其成为TMJ疾病管理的可行辅助手段。尽管已有研究表明i-PRF联合关节灌洗/关节镜能显著减轻疼痛并增加最大开口度（MMO），但目前缺乏基于关节镜下是否存在滑膜炎进行分层的结果数据。早期证据提示，严重炎症状态的患者可能从i-PRF治疗中获益更多。基于此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在评估i-PRF辅助TMJ关节镜术在成人难治性TMJ内部结构紊乱中的临床结局，并探讨滑膜炎和骨关节炎（OA）是否会影响治疗反应。
材料与方法
本研究回顾性分析了2024年1月至10月期间，由以色列海法Rambam医疗中心单一资深口腔颌面外科医生连续诊治的16例符合标准的成年患者病历。所有患者均接受了TMJ关节镜术及关节腔内i-PRF注射。纳入标准包括：年龄≥18岁，确诊为Wilkes III–V期TMJ内部结构紊乱（伴或不伴可复性盘移位），保守治疗≥3个月无效，且具备完整的术前及术后随访数据。排除标准包括既往TMJ手术史、活动性感染、近期关节腔内药物注射史及凝血功能障碍等。
根据手术记录中的关节镜下所见，患者被分为滑膜炎组（n=8）和无滑膜炎组（n=8）；根据临床及影像学指标，进一步分为OA组（n=7）和非OA组（n=9）。滑膜炎定义为关节镜下可见的广泛滑膜红斑、血管增生或绒毛状增生；OA定义为临床检查有粗糙摩擦音，并经CT或CBCT证实存在皮质骨侵蚀、骨赘形成或软骨下囊肿。
手术采用标准化技术，在局部或全身麻醉下进行。术中对关节间隙进行直视观察，并使用至少200 ml无菌生理盐水进行上关节腔灌洗。随后，将1–2 ml的自体i-PRF注入上关节腔。i-PRF的制备采用低速离心法：采集10–20 ml外周静脉血至无抗凝剂的真空采血管中，以700 rpm离心3分钟（约60×g），吸取上层血浆层立即注射。
结局指标包括疼痛强度[视觉模拟量表（VAS），0–10分]和MMO（切牙间距离，单位mm）。分别在术前、术后1天、3个月和6个月进行评估。统计分析采用GraphPad Prism 10.0软件，使用Friedman检验、Mann-Whitney U检验及基线校正线性回归模型进行分析，P<0.05视为差异有统计学意义。
结果
整体队列结局
在16例患者中，MMO从术前的27.63 ± 7.87 mm显著增加至术后3个月的35.31 ± 3.77 mm和术后6个月的39.19 ± 4.04 mm（Friedman, P < 0.001）。VAS疼痛评分也从术前的3.88 ± 1.41显著下降至术后1天的4.06 ± 0.93（短暂升高），再降至术后3个月的1.88 ± 0.96和术后6个月的0.69 ± 0.79（Friedman, P < 0.001）。这表明TMJ关节镜术联合i-PRF治疗能有效改善患者的功能和缓解疼痛。
滑膜炎亚组分析
虽然滑膜炎组术前基线疼痛评分（4.63 ± 1.06）显著高于无滑膜炎组（3.13 ± 1.36）（P = 0.045），但在术后6个月，两组的疼痛评分（0.50 ± 0.76 vs 0.88 ± 0.83, P = 0.36）和MMO（40.00 ± 4.44 mm vs 38.38 ± 3.70 mm, P = 0.20）均无显著差异。经基线校正的回归分析进一步证实，滑膜炎的存在与术后6个月的疼痛（β = -0.20, P = 0.68）或MMO（β = +1.35 mm, P = 0.37）均无独立相关性。这意味着无论是否存在滑膜炎，患者均能从中获得相似的短期收益。
骨关节炎亚组分析
值得注意的是，OA组在术后6个月的MMO（42.57 ± 1.90 mm）显著高于非OA组（37.33 ± 4.61 mm）（P = 0.007）。这一发现提示，对于处于Wilkes IV/V期的退行性关节病患者，该联合疗法可能在改善张口度方面表现出特定的优势。
讨论
本研究证实了i-PRF作为TMJ关节镜术辅助手段的有效性，其带来的疼痛和功能障碍改善幅度具有临床意义。关于滑膜炎亚组的分析表明，尽管滑膜炎患者术前疼痛更剧烈，但经过治疗后，其短期预后与无滑膜炎患者无异，这反驳了“炎症会降低疗效”的传统担忧。
OA组MMO改善更为显著的发现值得深入探讨。研究人员推测，这可能与不同疾病阶段的机械限制机制差异有关：在非OA的内部结构紊乱（如Wilkes III期）中，盘突关系的机械阻挡可能是主要限制因素；而在晚期OA（Wilkes IV/V期）中，关节盘的变形或穿孔可能消除了这种离散的机械“阻滞”，此时功能的限制更多源于摩擦和炎症性疼痛。因此，i-PRF的抗炎作用及潜在的“生物润滑”效应可能在OA患者中发挥了更大作用，从而导致MMO的显著提升。
尽管本研究样本量较小且为回顾性设计，限制了亚组比较的效力并增加了II类错误的风险，且缺乏单纯关节镜对照组，无法完全剥离i-PRF的附加效应，但其结果为未来的前瞻性随机研究提供了宝贵的假设生成依据。未来的研究应针对OA表型进行分层分析，并结合客观的影像学及生物学指标，以进一步阐明i-PRF在TMJ退行性疾病中的作用机制。
