《International Psychogeriatrics》：Temporal pattern of dementia with lewy bodies diagnostic labels around electroconvulsive therapy: A nationwide claims-based study
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路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies, DLB）是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）的第二常见退行性痴呆，以认知障碍伴波动性认知、反复视幻觉、帕金森病及快速眼动（rapid eye movement, R
路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies, DLB）是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）的第二常见退行性痴呆，以认知障碍伴波动性认知、反复视幻觉、帕金森病及快速眼动（rapid eye movement, REM）睡眠行为障碍为核心特征。除上述核心临床特征外，神经精神症状在路易体痴呆中亦较为常见，且可出现在疾病早期。其中，抑郁症状尤为常见，可能给早期临床识别带来困难。近期研究标准强调了前驱期路易体痴呆（prodromal DLB）的概念，指在明显痴呆发展之前出现特征性临床表现的痴呆前阶段。提出的前驱期表现形式包括轻度认知障碍起病型、谵妄起病型和精神病性起病型，后者可能涉及在路易体痴呆被识别之前出现的晚发抑郁发作。在临床实践中，一些最终诊断为路易体痴呆的患者最初以突出的精神症状（包括严重抑郁发作）起病。部分病例中，抑郁症状变得严重或难治，可能导致电休克治疗（electroconvulsive therapy, ECT）的使用。这一问题在路易体痴呆中尤为重要，因为药物治疗可能具有挑战性。路易体痴呆患者常对抗精神病药物表现出明显敏感性，暴露于标准精神药物治疗时可能出现帕金森症状加重、谵妄或自主神经不稳。电休克治疗主要用于治疗严重心境障碍如重性抑郁，也可在神经认知障碍患者症状严重或药物治疗难治时考虑使用。有关路易体痴呆患者使用电休克治疗的证据逐渐积累。回顾性研究和病例系列提示，电休克治疗可能改善已确诊、疑似或前驱期路易体痴呆患者的抑郁症状及其他精神症状表现。既往研究多集中于在临床识别路易体痴呆之后，或在已确诊或疑似路易体痴呆（包括前驱期病例）患者中考察电休克治疗的疗效。尽管路易体痴呆前的精神症状已日益受到关注，但电休克治疗与路易体痴呆临床识别之间的时间关系尚未得到充分关注。因此，尽管其对精神药物管理和长期临床监测具有潜在意义，路易体痴呆诊断标签在电休克治疗起始前后时间模式仍表征不足。本研究因此利用全国性行政索赔数据库考察痴呆诊断相对于电休克治疗起始的时间分布。具体而言，研究旨在明确记录的路易体痴呆诊断标签是否倾向于在电休克治疗期间出现，这可能反映以严重抑郁发作为表现的前驱期路易体痴呆的临床识别。研究纳入阿尔茨海默病作为比较对象，以考察诊断时间模式是否与路易体痴呆存在差异。研究人员假设，最终诊断为路易体痴呆的患者在电休克治疗前后将显示出与阿尔茨海默病不同的诊断时间模式。研究采用回顾性队列设计，使用日本Medical Data Vision株式会社提供的去标识化全国性医院索赔数据库。该数据库包含564所参与日本诊断程序组合（Diagnosis Procedure Combination, DPC）报销系统的急性期医院的住院和门诊行政索赔数据。研究分析2008年4月至2025年3月的数据。每位患者的观察期定义为数据库中整体研究期间可用记录的整个持续时间。数据库包括患者人口统计学信息、按国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases, 10th Revision, ICD-10）编码的诊断以及医疗程序信息。电休克治疗程序通过程序编码I000识别。研究纳入标准为研究期间接受电休克治疗的患者。每位患者最早记录的电休克治疗 session 定义为索引日期。分析队列限定为在首次电休克治疗当月记录有心境障碍诊断（ICD-10编码F30-F39）的患者。路易体痴呆诊断标签通过ICD-10编码F02.8或G31.8识别，阿尔茨海默病诊断标签通过ICD-10编码F00或G30识别。既往基于注册的研究同样使用ICD-10编码F02.8和G31.8在行政数据库中识别路易体痴呆。由于这些ICD-10编码并非路易体痴呆特异性编码，其用于识别索赔数据库中记录的路易体痴呆诊断标签而非临床验证的诊断。对于每位患者，观察期间上述诊断编码的最早出现定义为首次痴呆诊断。为提高诊断组间比较的诊断特异性，观察期间同时具有路易体痴呆和阿尔茨海默病诊断标签的患者被排除出主要比较分析。主要分析评估记录的路易体痴呆诊断标签相对于电休克治疗起始的时间分布，以阿尔茨海默病诊断作为比较对象评估两组间时间模式是否存在差异。对于每位患者，计算首次电休克治疗 session 日期与首次记录痴呆诊断日期之间的间隔。负值表示首次电休克治疗前已记录痴呆诊断，正值表示电休克治疗起始后发生的诊断。这些间隔的分布通过描述性统计汇总，包括中位数和四分位距。研究还评估了在首次电休克治疗±90天和±180天内接受痴呆诊断的患者比例。±90天和±180天窗口被选为临床可解释的探索性时间框架，以评估痴呆诊断是否在电休克治疗期间聚集。
本研究基于日本全国性行政索赔数据库，探讨了电休克治疗（ECT）起始前后路易体痴呆（DLB）诊断标签的时间分布特征及其临床意义。
研究背景与问题：路易体痴呆是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第二常见退行性痴呆，以波动性认知、反复视幻觉、帕金森症状及快速眼动（REM）睡眠行为障碍为核心特征。值得关注的是，路易体痴呆患者常以神经精神症状为早期表现，其中抑郁症状尤为突出，可能导致疾病早期识别的困难。近年来，"前驱期路易体痴呆"概念受到重视，其精神病性起病型可表现为晚发抑郁发作先于痴呆的临床识别。在临床实践中，部分最终诊断为路易体痴呆的患者以严重抑郁发作起病，症状难治时可能接受电休克治疗。然而，现有研究多集中于已确诊路易体痴呆患者接受电休克治疗的疗效评估，对于电休克治疗与路易体痴呆临床识别之间的时间关系关注不足。尽管已知路易体痴呆患者对精神药物敏感性强、治疗挑战大，但诊断标签在电休克治疗前后何时出现、是否呈现特殊的时间聚集模式，仍缺乏基于大样本的实证研究。此外，由于抑郁症状同样是阿尔茨海默病的常见伴随表现，区分两种痴呆在电休克治疗情境下的诊断时间特征，对于理解临床实践中的诊断行为具有重要价值。基于上述背景，研究人员开展此项全国性索赔数据库研究，旨在明确路易体痴呆诊断标签相对于电休克治疗起始的时间分布特征，并以阿尔茨海默病作为对照，考察两种痴呆诊断模式是否存在差异。
研究设计与技术方法：本研究为回顾性队列分析，数据来源为日本Medical Data Vision株式会社提供的去标识化全国性急性期医院行政索赔数据库。该数据库涵盖564所参与日本诊断程序组合（DPC）报销系统的医院，研究纳入2008年4月至2025年3月的记录。样本队列为首次电休克治疗当月记录有心境障碍诊断（ICD-10编码F30-F39）的患者，其中路易体痴呆组通过ICD-10编码F02.8/G31.8识别，阿尔茨海默病组通过F00/G30识别，并排除同时具有两种痴呆编码者。统计分析方法包括：描述性统计（中位数、四分位距）概括诊断时间间隔；Kolmogorov-Smirnov（KS）检验比较两组诊断时间累积分布函数；卡方检验比较±90天和±180天内诊断比例的组间差异。
研究结果：
诊断时间间隔特征：在3733例接受电休克治疗的患者中，150例有路易体痴呆诊断标签，排除66例合并阿尔茨海默病编码者后剩余84例，其中71例符合心境障碍纳入标准进入主要分析；阿尔茨海默病组209例。路易体痴呆组首次电休克治疗与首次记录诊断的中位间隔为-8天（四分位距-66.5至54.5天；范围-1472至+2623天），表明诊断多集中出现在电休克治疗前后极近的时间点。
累积分布模式差异：图1显示了诊断时间累积分布。电休克治疗前，路易体痴呆诊断的累积比例低于阿尔茨海默病；电休克治疗后，路易体痴呆诊断的累积比例迅速超过阿尔茨海默病，提示路易体痴呆诊断更多地聚集在电休克治疗期间。
时间窗口内诊断比例：KS检验显示两组诊断时间累积分布函数存在显著差异（D = 0.19，P = 0.037）。在首次电休克治疗±90天内，路易体痴呆组54.9%患者已获诊断，阿尔茨海默病组为32.1%（P = 0.001）；±180天内，两组比例分别为74.6%和44.0%（P < 0.001）。这些结果一致表明路易体痴呆诊断在电休克治疗前后呈显著的时间聚集现象。
研究讨论与结论：
诊断时间聚集的解释：研究强调，上述发现不应被解读为电休克治疗导致路易体痴呆的发生，而更可能反映了对潜在神经退行性过程的临床识别时机。这一模式可能与两方面因素相关：一是电休克治疗相关的住院和密切临床观察增加了识别路易体痴呆特征性表现（如视幻觉、帕金森症状、认知波动、REM睡眠行为障碍）的机会；二是难以治性抑郁发作本身可能是路易体痴呆的前驱期表现，作为支持性临床特征促进了疾病识别。这与前驱期路易体痴呆研究标准中"精神病性起病型"的框架一致，即神经精神症状如抑郁可在适当情境下作为路易体痴呆的支持性临床特征。
与阿尔茨海默病比较的意义：阿尔茨海默病诊断在电休克治疗前后呈更广泛的时间分布，可能原因包括：抑郁症状并非阿尔茨海默病诊断标准组成部分，严重抑郁状态未必触发阿尔茨海默病的识别；此外，行政数据库中阿尔茨海默病编码应用较宽泛，可能反映异质性临床谱系，而路易体痴呆诊断通常需要识别更特异的临床特征，在常规实践中应用更具选择性。在日本，胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐具有路易体痴呆的正式适应证，这一治疗考量可能进一步强化了路易体痴呆诊断的选择性应用。
临床意义与长期监测：研究结果提示，对于接受电休克治疗的老年难治性抑郁患者，临床医生应警惕潜在进展中的路易体痴呆。即使抑郁症状在电休克治疗后改善，持续监测路易体痴呆特征性表现可能促进更早识别和更适当的管理。值得注意的是，研究观察到的最长诊断延迟达2623天（约7年），强调了长期临床随访的重要性。
研究局限性：研究依赖行政索赔数据，ICD-10编码F02.8和G31.8并非路易体痴呆特异性编码，存在误分类和漏诊可能；数据库缺乏神经心理评估、神经影像或生物标志物等详细临床信息；索赔数据中的诊断时间反映编码记录时间而非真实发病时间；电休克治疗前后诊断的时间聚集可能部分反映住院和临床评估期间的诊断过程，包括电休克治疗前后出现的短暂神经精神或认知症状。
研究结论：在这项全国性索赔研究中，路易体痴呆诊断相对于电休克治疗呈现独特的时间模式，大量诊断聚集在电休克治疗起始前后。其时间分布与阿尔茨海默病显著不同，更多路易体痴呆诊断记录于首次电休克治疗±90天和±180天内。这些发现提示，电休克治疗相关的临床评估可能促进以严重心境症状为表现的患者中潜在路易体痴呆的识别。临床医生在为老年难治性抑郁患者考虑电休克治疗时，应保持对进展中路易体痴呆的警觉，并考虑对疾病特征性表现进行持续的临床监测。
