经导管缘对缘修复术后心室功能性二尖瓣反流患者的右心室-肺动脉失耦联

《JACC: Asia》：Right Ventricular–to–Pulmonary Artery Uncoupling Following Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Ventricular Functional Mitral Regurgitation

　　

摘要 背景：在接受二尖瓣经导管缘对缘修复（M-TEER）的心室功能性二尖瓣反流（FMR）患者中，右心室-肺动脉（RV-PA）耦联的预后价值尚不明确。目的：研究人员旨在比较RV-PA耦联保留与受损患者的住院及生存结局。方法：研究人员分析了1059例接受M-TEER的心室FMR患者。术后通过三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）与收缩期肺动脉压力（SPAP）的比值评估RV-PA耦联，TAPSE/SPAP<0.36 mm/mm Hg定义为RV-PA耦联受损。主要终点为心血管死亡与心力衰竭住院的复合事件。结果：总体而言，30.7%的患者在M-TEER术后出现RV-PA耦联受损，且TAPSE和SPAP改善极小。出院时RV-PA耦联受损患者的无事件生存率显著低于耦联保留者（P=0.004）。多变量Cox回归分析证实，RV-PA耦联受损是主要终点的独立预测因子（HR：1.360；P=0.029）。术后RV-PA耦联与主要终点的关联在合并肺动脉高压（PH）的患者中更为显著（P=0.047）。糖尿病、RV-PA耦联受损、较低左心室射血分数、较小左心室尺寸以及较大左心房尺寸是术后RV-PA耦联受损的独立预测因子。结论：M-TEER术后RV-PA耦联受损与心室FMR患者复合终点风险升高独立相关，尤其在合并PH的患者中。因此，术后RV-PA耦联评估可为该人群的预后判断提供有价值的信息，并支持风险分层。

论文解读：《JACC: Asia》——心室功能性二尖瓣反流患者TEER术后右心失耦联的预后价值

研究背景与意义

心室功能性二尖瓣反流（FMR）与心力衰竭（HF）患者的不良预后密切相关。二尖瓣经导管缘对缘修复（M-TEER）已被证明能够缓解FMR症状，并降低心血管死亡和心衰住院风险。然而，右心室（RV）功能障碍是此类患者的重要预后标志物，因为右心室心肌性能对后负荷的变化比左心室更为敏感。因此，反映RV后负荷的收缩期肺动脉压力（SPAP）在评估RV收缩功能时必须被纳入考量。

右心室-肺动脉（RV-PA）耦联通常通过超声心动图无创估算，即三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）与SPAP的比值（TAPSE/SPAP），它被视为RV长度-力量关系的替代指标，也是各种心衰人群（包括FMR患者）的预后标志物。虽然既往研究表明术前RV-PA耦联及其在M-TEER术中的变化具有预测价值，但术后RV-PA耦联在心室FMR患者中的预后效用仍不明确。基于此，研究人员利用多中心注册研究数据，旨在评估心室FMR患者M-TEER术后RV-PA耦联受损的预后意义和临床预测因素。

关键技术方法

本研究基于OCEAN-Mitral（Optimized CathEter vAlvular iNtervention Mitral）前瞻性、研究者发起的多中心观察性注册研究。研究纳入了2018年4月至2023年6月期间接受MitraClip G2或G4系统治疗的3764例二尖瓣反流患者。最终分析对象为1059例具有完整超声心动图数据的心室FMR患者（排除非心室FMR病因、既往二尖瓣干预、院内死亡、手术失败、术前使用正性肌力药或缺少TAPSE/SPAP数据的病例）。

研究人员在M-TEER术前和出院时进行了全面的二维和多普勒经胸超声心动图检查。RV-PA耦联定义为TAPSE/SPAP，沿用既往研究标准，将<0.36 mm/mm Hg定义为耦联受损。SPAP通过简化的伯努利方程计算（4×三尖瓣反流峰值速度2 + 平均右房压），其中右房压标准化为8 mm Hg以减少中心间变异性。主要终点为首次发生心血管死亡或心衰住院的时间。统计分析采用Kaplan-Meier法、Cox比例风险模型及多变量逻辑回归分析，并应用逆概率加权（IPW）进行敏感性分析以处理缺失数据偏差。

研究结果

研究人群特征

在1059例患者中，325例（30.7%）在M-TEER术后出现RV-PA耦联受损。与耦联保留组相比，受损组患者年龄更大，男性比例更低，NYHA心功能分级III-IV级的比例更高，既往心脏手术和房颤/房扑（AF/AFL）的发生率也更高。此外，受损组的STS评分、EuroSCORE II评分较高，血红蛋白和估算肾小球滤过率（eGFR）较低，B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平较高。

M-TEER术前后的超声心动图特征

术前，耦联受损组表现出更大的左房（LA）尺寸和右心室（RV）中部直径，较低的每搏输出量、TAPSE、面积变化分数（FAC）、三尖瓣环收缩期速度（s'）及TAPSE/SPAP比值，同时SPAP、E波、E/e'更高，三尖瓣反流（TR）更严重。值得注意的是，两组术前的左心室（LV）容积、LVEF和MR严重程度无显著差异。

术后，受损组在TAPSE和SPAP方面的改善幅度显著小于保留组，且受损组的卒中容积和TAPSE更低，SPAP和跨二尖瓣平均压差更高，TR严重程度更重。尽管两组间LVEF和残余MR无显著差异，但受损组的SPAP改善有限且持续升高。

基于RV-PA耦联的结局分析

在中位414天的随访期内，共发生260例复合终点事件（107例心血管死亡，218例心衰住院）。Kaplan-Meier分析显示，虽然单纯低TAPSE不能有效预测预后，但术后RV-PA耦联受损患者的无事件生存率显著低于保留组（P=0.004）。具体而言，受损组的心衰住院率显著更高（P=0.003），而心血管死亡率在两组间无统计学差异（P=0.174）。亚组分析表明，RV-PA耦联的预后分层作用在合并PH的患者中尤为显著（交互作用P=0.047）。相反，术前RV-PA耦联未能有效进行预后分层。

M-TEER前后RV-PA耦联轨迹

研究观察到RV-PA耦联状态的动态变化：在术前耦联受损的患者中，224例（51.3%）在术后恢复至正常耦联；而在术前耦联正常的患者中，102例（16.7%）在术后恶化为受损。改善组术后SPAP显著降低，而恶化组则表现为TAPSE显著下降以及术后显著TR（≥中度）患病率增加。

单变量与多变量回归分析

多变量Cox回归分析确认，术后RV-PA耦联受损是主要终点的独立预测因子（HR: 1.365; P=0.030），这一结果在IPW调整后依然稳健（HR: 1.348; P=0.035）。此外，术后PH也是独立预测因子（HR: 1.433; P=0.016），而单纯低TAPSE则不是（HR: 1.068; P=0.655）。

针对术后RV-PA耦联受损的预测因素分析显示，糖尿病（DM）、术前RV-PA耦联受损、较低的LVEF、较小的左室舒张末期内径（LVDd）以及较大的左房内径（LAD）是其独立预测因子。

讨论与结论总结

研究人员在讨论中指出，术后RV-PA耦联是心室FMR患者强有力的预后指标，而单纯的TAPSE并不具备预测价值。术前耦联未能预测结局，可能是因为术后耦联反映了既存的右心-肺血管功能障碍与M-TEER后动态血流动力学变化的结合，应将其视为一种预后标志物而非结局的机制决定因素。

对于合并PH的患者，RV-PA耦联提供了有效的预后分层。而在无PH的患者中，其效用受限，这可能是因为PH的预后影响占主导地位，或者是由于TAPSE和SPAP在无PH状态下容易被高估或低估。此外，糖尿病、术前耦联受损、较低LVEF、较小LV尺寸和较大LA尺寸是术后耦联受损的危险因素。

结论：M-TEER术后RV-PA耦联受损与心室FMR患者复合终点（心血管死亡或心衰住院）风险升高独立相关，尤其在合并肺动脉高压的患者中。因此，术后RV-PA耦联评估可为该人群提供增量预后信息，有助于识别持续PH的高危个体并进行风险分层。