《Journal of Clinical Neuroscience》：Unlocking global neurosurgery: how telemedicine addresses unmet needs and future prospects — a scoping review
编辑推荐：
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将远程医疗定义为利用信息与通信技术开展疾病诊断、治疗及预防，实现远程医疗服务交付的模式。尽管其在2019冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019, COVID-19
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将远程医疗定义为利用信息与通信技术开展疾病诊断、治疗及预防，实现远程医疗服务交付的模式。尽管其在2019冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019, COVID-19）大流行期间的应用加速普及，但远程医疗在全球神经外科领域的应用仍待深入探索，且面临独特挑战。本研究旨在系统梳理2014年至2024年间，远程医疗在神经外科及其亚专科于疫情前、疫情期间及疫情后的实施现状。研究人员检索了英语、西班牙语及葡萄牙语发表的相关文献，纳入原始研究与二次研究，排除灰色文献，最终从初始检索得到的3622篇文献中筛选出67项符合纳入标准的研究进入最终分析。结果显示，远程医疗已应用于普通神经外科、围手术期评估、颅脑创伤、脑卒中、神经外科肿瘤学、脊柱外科、神经重症监护、功能神经外科及小儿神经外科等多个亚专科领域。现有证据涵盖患者与神经外科医师对远程医疗在疫情期间及后疫情时代应用的价值感知与满意度评价。研究表明，远程医疗在解决全球神经外科护理未满足需求方面具有明确潜力，可带来提升临床效能、改善患者满意度、优化成本效益及降低再入院率等多重获益，同时能够扩大优质专科医疗的可及性，整体改善患者生活质量，已成为当代神经外科实践中不可或缺的组成部分，尤其在全球卫生治理框架下价值凸显。持续优化远程医疗的实施策略并开展深入研究，对于保障全球神经外科领域安全、高效的医疗服务交付至关重要。
引言
远程医疗通过提供远程医疗服务，有效降低了就医可及性障碍，是医疗交付模式的变革性进展。世界卫生组织将其定义为“在距离成为关键制约因素时的医疗服务交付模式”，核心是利用信息与通信技术传递有效的医学信息，支撑诊断、治疗、预防、研究、评估及继续教育全流程。该概念最早可追溯至19世纪的电话咨询，初衷是减少不必要的门诊就诊；过去二十年间，技术创新与患者需求增长推动其快速发展，2019冠状病毒病大流行进一步加速了其在各医学与外科亚专科的渗透，其中神经外科与泌尿外科的采纳率高于平均水平，体现了不同学科的差异性影响。神经外科自1995年起就将远程医疗用于颅脑创伤、脑卒中等急症的远程分诊会诊，但远程神经系统查体的局限性、患者隐私顾虑、医患面对面互动的不可替代性、技术资源差异及神经系统疾病的危重属性，长期制约了其广泛普及。2017年美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons, AANS）与神经外科大会（Congress of Neurological Surgeons, CNS）联合发布声明，倡导将远程医疗技术整合至神经外科实践，但目前关于神经外科远程医疗实施现状的系统数据仍十分有限。本研究旨在通过整合现有证据，明确远程医疗在解决全球神经外科未满足需求中的作用，评估其在疫情前与疫情期间的实施特征，并探讨其在各亚专科的整合前景。
方法
本研究严格遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展版的范围综述指南（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR）开展。研究人员系统检索PubMed、Biblioteca Virtual de Salud（BVS）、Scopus及Google Scholar数据库中2014年1月1日至2024年中发表的文献，检索词采用医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）/健康科学描述词（Descritores em Ciências da Saúde, DeCS）中的“远程医疗”“远程健康”“神经外科”，限定语言为英语、西班牙语或葡萄牙语，排除灰色文献与观点类论文，仅纳入同行评议的实证研究以保障证据质量。纳入标准为涉及神经外科远程医疗实施、机遇与挑战讨论、医患感知评价的原始研究与二次研究。文献筛选经标题摘要初筛、全文复筛两个阶段，剔除重复文献后将合格研究录入在线数据库。对纳入的全文文献提取作者、标题、发表国家、发表年份及核心发现等信息，并依据预先制定的编码方案按神经外科亚专科分类。所有研究均由两名研究员独立完成质量评价，分歧通过共识解决，证据合成采用演绎法整合所有纳入研究的发现，形成系统性概述。
结果
总体情况
数据库初检共获得3622条记录，剔除3527篇重复文献后剩余95篇进入标题摘要筛选，经全文复筛后排除28篇（其中12篇为病例报告或灰色文献、10篇与神经外科或远程医疗无关、6篇为非指定语言文献），最终67项研究符合纳入标准，按亚专科分为10类：普通神经外科（31项）、术前阶段（1项）、术后阶段（5项）、颅脑创伤（6项）、脑血管意外（2项）、神经外科肿瘤学（7项）、脊柱外科（6项）、神经重症监护（1项）、功能神经外科（4项）、小儿神经外科（4项）。纳入研究主要集中在美国，其次为欧洲与亚洲国家，拉丁美洲与非洲地区的相关文献极少。2020年、2021年与2022年的相关研究发文量显著上升，多聚焦2019冠状病毒病大流行背景，且以医患问卷调查类研究为主。
普通神经外科中的远程医疗
神经外科是远程医疗实施率最高的外科亚专科之一，优势在于可依托影像学资料开展远程诊断、患者监测与会诊。高收入国家的实践已覆盖模拟场景、智能手机应用程序、机器人远程手术、教学及出院后随访等多元场景，其中基于远程放射学（teleradiology）的神经影像评估是最核心的应用。2019冠状病毒病大流行极大推动了相关实施，多项研究显示患者对远程医疗的接受度与满意度较高，一项纳入37项研究的分析显示患者满意度达82.4%，57%的患者更偏好远程随访而非线下就诊，多项问卷调查验证了这一结果，针对专科医师的调查也显示63%的医师认可远程会诊，85%~86%的医师希望在日常实践中进一步推广。疫情前的证据已显示神经外科与远程照护的长期关联，德国2017年的一项调查显示87.5%的神经外科医师已在机构内使用远程医疗开展会诊或影像判读；印度2015年的研究则指出农村地区神经科专科资源短缺，亟需加快远程医疗落地。中低收入国家的实施仍受成本制约，印度等国选择逐步推进，借助社交媒体等大众可及的工具开展服务，研究显示视频通话的患者满意度优于语音通话。不同亚专科的远程医疗应用场景与接受度存在差异，斯洛文尼亚的Telekap网络最初用于卒中早期救治，后续逐步推广至其他亚专科。
术前阶段的远程医疗
神经外科术前远程医疗的研究尚处于起步阶段，单中心回顾性研究纳入206例神经外科肿瘤患者，显示远程术前评估与线下评估的手术转化率无显著差异，初步证实其可扩大偏远地区患者的专科可及性，但因样本局限于单中心，结果的普适性仍需验证。
术后阶段的远程医疗
远程医疗在神经外科术后随访中的有效性与安全性已得到多国研究支持。印度超过3000例神经外科远程会诊的数据显示其与线下就诊等效，适用于农村人群；菲律宾疫情期间针对272例低收入患者的调查也验证了等效性，同时可节约交通成本、降低患者经济负担。埃及的观察性回顾研究显示90%的患者对术后远程随访满意，美国大学医院的117例成人患者研究证实视频随访在并发症识别与患者满意度方面与线下就诊等效，术后电话随访还可降低脑部手术后的再入院率。现有证据总体积极，但仍需随机对照试验进一步验证长期安全性与有效性，且不同干预形式（视频通话与语音通话）的证据质量存在差异。
颅脑创伤
多项研究支持远程医疗在颅脑创伤（traumatic brain injury, TBI）管理中的变革价值。探索性综述纳入42项研究，显示电子问卷、移动应用程序与可穿戴设备可用于症状监测、认知功能评估、体力活动测量及患者支持教育。克罗地亚疫情期间的研究显示神经外科医师可远程协调85%的病例处置，保障诊疗连续性并优化医疗资源。远程放射学可助力偏远地区的神经创伤管理，系统综述纳入25项研究，证实其通过传输影像资料与远程专家会诊可实现早期诊断，缩短响应时间并改善临床结局。阿尔巴尼亚的研究显示远程医疗可减少40%的非必要转诊，美国针对轻度钝性颅脑创伤的研究也验证了这一资源优化效应，可降低医疗成本、缩短急诊等待时间并提升患者满意度。印度的案例研究显示，远程医疗可指导无现场神经外科医师的边远军事医院开展重型颅脑创伤急诊手术，挽救患者生命，但该技术不能替代这些地区的卫生系统与人员能力建设。
脑血管疾病
远程卒中（Telestroke）系统可通过信息技术远程提升卒中患者管理效率，缩短治疗时间窗，本部分聚焦神经外科相关的出血性卒中与脑实质内出血。一项纳入24项研究共2533例患者的系统综述与荟萃分析显示，接受远程卒中策略的患者症状性脑实质内出血发生率为6.5%，未接受者为5.4%，风险差异无统计学意义（95%置信区间：-1.4%至2.7%）。另一项系统综述的定性证据表明，远程医疗可助力疑似出血性卒中患者的初始评估与分诊，加快转诊至专科中心的决策效率，改善远程神经外科会诊的可及性。
神经外科肿瘤学
神经外科肿瘤学领域的远程医疗兼具机遇与挑战。定性研究识别出门诊脑肿瘤手术项目落地的障碍包括技术基础设施不足、对医疗质量的顾虑及人员培训需求，提示需在技术、质量、培训与支付政策层面完善后方可大规模推广。针对中枢神经系统肿瘤患者的远程门诊研究显示，88%的会诊可顺利完成，远程医疗可消除往返医疗机构的交通需求，且与线下就诊的临床结局无显著差异，垂体瘤患者中62%认为远程会诊等同于或优于线下就诊，所有相关研究的患者满意度均高于88%，但此类研究仅能证实关联而非因果关系。在患者随访领域，随机对照试验评估了基于平板电脑的电子健康（eHealth）认知康复项目，虽未发现其对脑肿瘤患者认知功能的改善作用，但验证了可行性与可接受性。回顾性研究显示，直接到家远程神经心理学项目（direct-to-home tele-neuropsychology program, DTH-TNP）是神经心理评估的可行替代方案，患者满意度达98%，98%的案例可完成或部分完成评估目标，但也存在情绪调节困难、网络问题、平台连接故障与环境干扰等局限。
脊柱外科
脊柱外科整合远程医疗的核心挑战是体格检查，但经验丰富的医师认为远程神经系统查体可与线下检查相当，目前已形成标准化的肢体肌力远程评估量表。远程医疗在脊柱外科医师培训中也发挥了作用，支撑小组学习会与影像随访，但无法完成完整的神经系统查体与全程带教仍是全面整合的障碍。2019冠状病毒病大流行是核心推动因素，优化了围手术期医患沟通与患者教育工具，相关远程工具被视为未来的重要资源，但需根据患者个体情况适配，并非所有患者都适合远程评估。当前脊柱外科远程医疗使用率显著提升，多数医师认可其在围手术期评估与首次术后随访中的价值，但明确其定位是线下评估的补充而非替代。
神经重症监护
神经外科患者神经重症监护领域的远程医疗证据有限，纳入的一项研究评估了智能眼镜支持的虚拟查房模式：由住院医师佩戴智能眼镜在床旁采集实时信息，专科医师远程参与查房，后续联合线下查房对比两种模式，证实该方法在疫情期间是合适、有效的可接受替代方案，但需配套规范培训并考量技术局限性。
功能神经外科
2019冠状病毒病大流行对功能神经外科影响显著，国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy, ILAE）的调查显示癫痫研究暂停、人员被抽调参与疫情防控、癫痫手术延期，但也推动了远程会诊、远程研究与虚拟病例讨论的普及。中国疫情期间脑深部电刺激（deep brain stimulation, DBS）会诊需求上升，可有效处理症状控制不佳或电压匹配异常病例，患者满意度较高。术前神经心理评估也适配了远程模式，要求屏幕最小尺寸为8英寸×11英寸、高速网络接入及无干扰的安静环境。
小儿神经外科
小儿神经外科领域的经济学分析显示，远程门诊较传统线下门诊的单例患者成本降低约32%，可减少患者出行时间与支出，是中低收入地区的成本效益模型。农村地区儿童轻度颅脑创伤（mild traumatic brain injury, MTBI）发病率更高，社会经济水平较低与更差结局相关，远程健康有助于改善诊疗可及性，提升损伤认知、针对性教育与远程健康整合是优化管理的核心。英国的研究显示，114例电话咨询后3个月内无需线下就诊，89%的家庭认为电话咨询等同或优于线下就诊，三分之二的家庭未来更倾向选择电话咨询，居住距离医院更远的家庭偏好度更高。美国疫情期间的研究回顾682次接诊记录，发现已建档患者、白种人、非西班牙裔、英语使用者、非医疗保险/医疗补助受益者及居住距离医院更远的患者更易使用远程医疗，常见诊断为头型与颅骨异常、先天性畸形、脑积水、肿瘤与颅内囊肿、创伤及其他疾病，提示需针对性消除远程医疗的使用障碍以促进健康公平。
讨论
远程医疗通过弥合地理与体系障碍，直击全球神经外科的可及性核心痛点，可在资源未满足地区联动当地医疗与管理方，形成适配本土情境的解决方案，依托双向知识交换实现价值。其最突出的优势是扩大专科服务可及性：术前阶段可让神经外科肿瘤患者免于难以克服的出行障碍，初步研究显示远程术前评估与线下评估的结局无显著差异；术后阶段的多区域证据支持其随访的安全性与有效性，在等效于线下就诊的同时降低交通成本、减少不必要出行。颅脑创伤管理中，远程医疗可突破地理与经济障碍，电子问卷、移动应用与可穿戴设备支撑症状监测与认知评估，疫情期间可远程协调救治、指导急诊手术、优化资源配置并改善患者结局。脊柱外科虽面临远程体格检查的挑战，但经验丰富的医师已实现标准化远程神经系统评估，相关证据持续积累。神经重症监护的远程应用仍在演进，智能眼镜等技术在疫情期间展现了虚拟查房与重症管理的可行性与接受度。2019冠状病毒病大流行在推动远程会诊、远程研究与虚拟病例讨论普及的同时，也提升了脑深部电刺激等特定领域的服务可及性，患者满意度较高。除满意度指标外，现有证据已识别出多项“硬临床结局”验证神经外科远程医疗的非劣效性与有效性：小儿神经外科中远程随访降低脑部手术后再入院率的效应与线下就诊相当；神经外科肿瘤学中远程评估与线下评估的手术转化率无显著差异，证实远程分诊不影响手术决策；急性卒中领域远程卒中程序的症状性出血率与功能结局与线下护理相当，确立了其作为急诊神经介入可靠工具的地位。上述发现表明远程医疗不仅是便利性工具，更是可维持各亚专科照护标准的严谨临床替代方案，但其潜力的释放仍需持续研究以完善技术适配、弥补证据缺口并保障公平可及。
局限性与潜在偏倚
本研究存在若干局限：一是可能的选择偏倚，尽管纳入标准宽泛有助于捕捉广泛文献、识别核心概念与研究缺口，但也可能导致研究质量与方法学异质性；二是地理偏倚，纳入文献高度集中于美国与欧洲的高收入场景，与“远程医疗可解决中低收入地区未满足需求”的核心论点存在张力，现有获益证据多基于高速网络、稳定电力与数字素养完善的资源充足体系，其在基础设施更薄弱环境中的普适性仍需本土验证；三是语言偏倚，仅纳入英语文献可能导致非通用语言的高质量研究被遗漏。未来研究需扩大语言包容性、优化筛选标准，以提升证据的稳健性与普适性。
当代图景：后疫情时代的整合（2025–2026）
2025年与2026年的最新文献显示，远程医疗已从疫情驱动的应急替代转变为全球神经外科的常态化结构化框架。高收入地区的长期随访证实脊柱护理领域医患满意度持续较高，机构可行性试验验证了常规神经外科会诊虚拟门诊的可行性；临床范式正向高级模态演进，智能眼镜优化实时互动急诊神经会诊、在线监管技术支持跨区域复杂诊疗等模式已得到数据验证。中低收入国家的最新证据直接回应了既往地理偏倚：非洲与巴基斯坦的综述凸显了远程神经外科在弥补专科医师严重短缺中的变革价值，乌干达的区域系统分析评估了电子病历与远程健康基础设施的基础实施路径，斐济与太平洋岛国的本土框架展示了远程分诊如何缓解极端地理偏远性、协调复杂航空医疗转运，拉丁美洲也已将其拓展至脊髓脊膜膨出修补的母胎随访等细分领域，共同印证了本土化数字解决方案对填补全球欠发达地区神经外科人力与基础设施缺口的必要性。
神经外科远程医疗的挑战与局限
尽管技术进步显著，其临床整合仍面临多重障碍：一是神经系统评估的局限性，运动肌力、感觉平面与专科查体的精准性是神经外科核心需求，脊柱外科等领域因无法实现全面手法检查，可能出现诊断缺口或需后续线下核验；二是技术基础设施约束，中低收入地区的网络与技术条件限制了落地，需投入可靠可及的技术资源；三是医务人员培训缺口，需系统培训保障医护人员掌握远程医疗技术与最佳实践，优化照护质量与工作流程整合；四是支付政策障碍，不同地区与支付方的报销政策差异制约了普及，需推动标准化的报销模型与支持政策；五是数据安全与隐私风险，敏感医疗信息的传输需严格保障网络安全与隐私标准，建立平台信任。未来研究需聚焦三大方向：一是长期结局评估，系统分析远程医疗对患者健康、临床结局与长期医疗成本的影响；二是标准化协议制定，统一干预规范以保障一致性，提升服务质量与研究结果可比性；三是伦理议题前置，在隐私保护、知情同意与公平可及层面完善伦理框架，确保实践符合医学伦理原则。通过技术改进、人员培训、政策完善与伦理建设，可进一步夯实神经外科远程医疗的证据基础，推动更具公平性的患者照护。
结论
远程医疗在增强可及性、提升效率、优化资源配置方面具有显著潜力，可有效应对全球神经外科的未满足需求。现有证据证实其临床有效性、高患者满意度、成本缩减与再入院率降低等获益，可扩大专科照护覆盖、改善患者生活质量并降低整体医疗成本，已成为现代神经外科实践的不可或缺的组成部分。尽管结果积极，仍需进一步研究填补术前评估、神经重症监护等领域的证据缺口，完善实施策略以充分释放其潜力，适配神经外科患者群体的特定需求。随着技术演进，远程医疗的整合将持续推动全球神经外科照护升级，未来工作需聚焦于方法学优化、落地障碍破除尤其是中低收入国家的适配性调整，确保不同卫生场景下的获益公平分配。
