综述：儿童口腔软组织手术后疼痛与伤口愈合：一项网络荟萃分析

《Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery》：Postoperative pain and wound healing following pediatric oral soft-tissue surgery: A network meta-analysis

　　

研究人员开展了一项网络荟萃分析，旨在基于术后疼痛水平与伤口愈合结果，对儿科口腔手术中使用的手术刀及能量源软组织处理工具进行评估与优先级排序。本研究严格遵循PRISMA-NMA指南完成系统评价与网络荟萃分析，检索时限为建库至2025年12月，覆盖PubMed、Scopus、Web of Science、ScienceDirect及Cochrane Library数据库，纳入针对接受口腔软组织手术的儿科患者的随机对照试验与前瞻性比较研究。干预措施涵盖手术刀手术、半导体激光、CO2激光、Nd:YAG激光及电外科手术，主要结局指标为术后疼痛与伤口愈合。偏倚风险采用Cochrane RoB 2工具与ROBINS-I工具评估，分析采用频率学派与贝叶斯随机效应网络荟萃模型，通过累积排序曲线下面积（SUCRA）值估算治疗排序。最终共纳入12项研究，结果显示所有能量源术式术后疼痛均低于手术刀手术，其中电外科手术镇痛概率最高（SUCRA 71.2%），其次为Nd:YAG激光（SUCRA 66.8%）与半导体激光（SUCRA 56.5%），手术刀手术镇痛排序概率最低（19.7%）；伤口愈合方面半导体激光表现最优（SUCRA 86.6%），其次为手术刀手术（71.8%），电外科手术愈合排序概率最低（5.5%）。直接与间接比较无显著不一致性，术后疼痛的发表偏倚较低。研究证实能量源术式在儿童小型口腔软组织手术中具有结局选择优势，电外科与Nd:YAG激光可实现术后疼痛最大化减轻，半导体激光可获得最佳伤口愈合效果，该结果为聚焦个体化技术的儿科口腔手术路径提供了证据支持。

1. 1.
   引言
   唇系带修整术、舌系带切开术与龈切除术是儿科口腔手术中常见的口腔软组织外科手术，可解决喂养、言语、口腔卫生、牙齿萌出及正畸相关的发育与功能障碍。由于儿童小型手术的操作方式直接影响患者配合度、围术期焦虑、术后疼痛及照护者满意度，需对手术技术予以重点关注。传统手术刀手术因操作简便、可及性高、术者操作熟练度优势，仍是儿科软组织手术的基准标准方案，但其常伴随术中出血、需缝合、术后疼痛、肿胀及伤口愈合较慢等问题，在儿科患者中易引发行为管理难度升高与患者体验下降等独特挑战。过去20年中，半导体激光、二氧化碳（CO₂）激光、掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光及电外科手术等能量源术式已作为传统手术刀手术的辅助或替代方案应用于儿科牙科操作，其优势包括止血效果好、术中出血少、手术时间短、缝线需求低，且激光的光热效应被认为可减少术后疼痛与肿胀，促进不适减轻与伤口早期愈合。尽管多项随机与前瞻性临床试验已证实单一能量源技术在儿童软组织手术中的应用价值，但各研究结果在术后疼痛、早期伤口愈合等指标上存在异质性，这源于研究设计、患者年龄组、手术适应证、结局指标及随访周期的异质性，且几乎所有临床研究仅将单一能量源技术与手术刀手术进行比较，极少有直接对比不同能量源术式的研究，导致临床缺乏跨模式比较的循证依据。传统配对荟萃分析受限于设计框架，无法合成无直接比较重叠的研究信息，也无法同时评估两种以上干预措施的效果。网络荟萃分析（NMA）通过在同一统计模型中整合直接与间接证据，解决了上述局限，可在无头对头数据的情况下估算所有目标干预措施的相对效应与排序，目前已广泛应用于儿科口腔手术研究领域，以应对该人群大型比较试验受伦理、后勤与实际限制的现实问题。术后疼痛与手术伤口愈合是儿科软组织手术中具有明确直接临床意义的两类结局，疼痛结局影响患儿痛苦程度、镇痛药物使用、喂养困难及家长护理满意度，愈合结局则决定恢复周期长短与延迟愈合、愈合并发症的发生风险，目前尚无研究通过NMA在儿科人群中头对头比较手术刀与各类常用能量源技术在这两类结局上的差异。因此，本研究旨在通过NMA比较并排序手术刀手术、半导体激光、CO₂激光、Nd:YAG激光及电外科手术在儿童口腔软组织手术中的术后疼痛与伤口愈合表现，为基于个体化患者需求选择手术技术、优化围术期护理提供结局驱动的效应估算依据。
2. 2.
   方法
   2.1 研究设计与报告标准
   本研究为系统评价与NMA，报告遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目扩展版：网络荟萃分析》（PRISMA-NMA）规范，预先注册研究方案于国际注册系统评价与荟萃分析方案平台（INPLASY），注册号为INPLASY202610067，以提升透明度、可重复性与偏倚控制。由于研究基于已发表数据开展，无需伦理审批，豁免患者知情同意。
   2.2 纳入标准
   采用人群、干预、对照、结局、研究设计（PICOS）框架界定纳入标准。人群为18岁及以下婴幼儿或儿童，若年轻成人研究的手术操作、解剖考量与结局指标与儿科口腔软组织手术相关，也可纳入以维持网络连通性。干预与对照措施包括手术刀手术及半导体激光、CO₂激光、Nd:YAG激光、电外科手术等能量源软组织分离技术，纳入至少包含一种目标技术与另一种合格模式比较的研究。主要结局为术后疼痛与伤口愈合，疼痛结局需采用视觉模拟量表（VAS）、Wong-Baker面部表情量表或等效验证量表测量，愈合结局包括愈合时间、临床愈合指数及标准化术后愈合评分。研究类型纳入随机对照试验与前瞻性比较临床试验，回顾性研究仅在经严格偏倚风险评估后能提供关键网络连接时才予纳入，优先纳入儿科患者研究，年轻成人研究仅在适用于儿科手术场景时可纳入，且仅提取儿科数据用于比较结局分析，成人研究仅用于维持网络框架完整性。仅纳入英文发表研究，不设发表年份限制。
   2.3 检索策略
   检索数据库包括PubMed（MEDLINE）、Scopus、Web of Science、ScienceDirect及Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL），检索时限为建库至2025年12月，采用预设检索策略，结合规范词汇与关键词，检索词涵盖儿童、口腔软组织外科手术、手术模式及结局指标四类，核心检索式为（“pediatric” OR “children”）AND（“oral soft-tissue surgery” OR “frenectomy” OR “frenotomy” OR “gingivectomy”）AND（“scalpel” OR “laser” OR “diode laser” OR “CO₂laser” OR “Nd:YAG laser” OR “electrosurgery”）AND（“postoperative pain” OR “wound healing”），针对不同数据库适配检索过滤器，由两名研究者独立完成检索，同时手动追溯纳入研究与相关综述的参考文献。
   2.4 研究筛选
   去重后由两名研究者独立完成标题与摘要初筛，再对潜在合格文献进行全文评估，全程分歧通过共识解决，必要时引入第三位研究者裁决，研究筛选流程通过PRISMA流程图呈现。
   2.5 数据提取
   由两名研究者独立提取数据，研究层面数据包括作者、发表年份、研究国家与研究设计，患者层面数据包括年龄范围、样本量、手术指征、干预与对照细节、结局指标及各结局数据，连续变量提取均值、标准差与样本量，对不同量表测量的结局数据进行标准化均数差转换，缺失或非标准格式数据通过统计方法估算，分歧通过讨论解决。
   2.6 偏倚风险评估
   随机对照试验采用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估，涵盖随机化过程偏倚、偏离既定干预偏倚、结局数据缺失偏倚、结局测量偏倚与选择性报告偏倚五个域；非随机研究采用干预性非随机研究偏倚风险（ROBINS-I）工具评估，涵盖混杂偏倚、受试者选择偏倚、干预分类偏倚、偏离既定干预偏倚、数据缺失偏倚、结局测量偏倚与选择性报告偏倚，由两位作者独立完成评估。
   2.7 统计分析
   采用随机效应模型开展NMA以校正试验间异质性，分析在RStudio中通过MetaInsight软件及相关程序包完成。频率学分析中连续结局的相对治疗效应采用标准化均数差（SMD）及95%置信区间（CI）估算，贝叶斯NMA采用无信息先验设定治疗效应与异质性方差，结果以95%可信区间（CrI）的后验均值估计呈现。通过累积排序曲线下面积（SUCRA）值计算治疗排序，SUCRA值越高代表该治疗在目标结局中排名第一的概率越高。通过比较同时存在直接与间接效应估计的对比组的直接与间接效应一致性评估网络一致性，采用τ²估算异质性。当每个结局纳入研究≥10项时，通过漏斗图与统计学检验评估小样本效应与发表偏倚。仅基于间接证据的对比点估计需谨慎解读，在证据确定性评级与结论推导时需考虑该类比较的降级处理。此外开展仅纳入儿科研究的敏感性分析，排除所有未纳入儿科患者的试验，比较仅儿科网络与原网络的效应方向、排序稳定性与网络连通性，将精度损失或治疗排序变化纳入结果确定性与临床相关性讨论。
   2.8 证据确定性评估（GRADE）
   采用适配NMA的GRADE方法评估各主要结局的证据确定性，基于各网络估计所涉及的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性与发表偏倚进行综合评级，初始基于随机对照试验的证据评为高确定性，若存在偏倚风险、间接性、不精确性或不一致性的严重（或极严重）问题则予降级，主要依赖间接证据的间接比较需额外评估网络传递性与一致性的担忧，最终确定性分为高、中、低、极低四级，纳入结果解读框架。
3. 3.
   结果
   3.1 研究筛选
   按PRISMA 2020指南完成筛选，数据库初检获1346条记录，去重312条后剩余1034条进行标题与摘要筛选，排除928条无关或不合格记录，对106篇全文进行合格性评估，最终排除94篇，纳入12项研究进行定性合成与定量NMA。所有12项研究均至少贡献一个结局至定量NMA，并完成偏倚风险评估。
   3.2 研究特征
   纳入的12项研究为随机对照试验与前文所述前瞻性比较临床研究，样本量为20至174例，受试者为接受舌系带过短、唇系带异常及萌出延迟相关牙龈肥大治疗的婴幼儿、儿童与青少年，干预措施涵盖传统手术刀手术、半导体激光、CO₂激光、Nd:YAG激光与电外科手术，手术刀手术是最常被比较的干预措施，也是网络参考节点。术后疼痛与伤口愈合是评估最频繁的结局，疼痛采用验证量表测量，愈合采用标准化临床愈合指数或愈合时间评估。
   3.3 偏倚风险评估
   随机对照试验的RoB 2评估显示多数研究偏倚风险低或存在部分担忧，担忧主要来自分配隐藏报告不充分、参与者与研究人员盲法缺失，结局数据缺失与选择性报告的偏倚风险普遍较低。非随机研究的ROBINS-I评估显示总体偏倚风险为中度，主要担忧来自混杂因素与结局评估盲法缺失。
   3.4 网络几何结构
   术后疼痛与伤口愈合结局的证据网络连通性良好，各干预措施均与手术刀手术存在频繁直接比较，无手术刀参与的能量源术式间直接头对头比较有限，但可通过与手术刀的间接比较实现相互对比。
   3.5 不一致性与异质性评估
   同时存在直接与间接数据的对比未发现不一致证据，无直接证据的对比仅能通过间接比较计算效应估计，无法进行正式不一致性检验。各评估结局存在中度研究间异质性，已通过随机效应模型纳入分析，因此无直接证据的能量源设备间相对效应估计完全基于间接比较。
   3.5.1 排除成人与年轻成人研究的敏感性分析
   排除纳入18-26岁人群的Haytac和Ozcelik（2006）研究与纳入18-45岁人群的Singh和Nath（2019）研究后，剩余10项儿科研究进入仅儿科证据网络。与原分析网络相比，仅儿科网络维持了整体比较框架，但CO₂激光与手术刀、半导体激光与手术刀的比较证据减少，结果仍支持能量源术式术后疼痛低于手术刀手术、半导体激光伤口愈合表现最优的结论，但因网络贡献研究减少、整体信息量降低，排序精度与确定性下降，原分析排序不作为优效性证据，需谨慎解读。
   3.6 术后疼痛
   NMA显示所有能量设备较传统手术刀手术均可降低术后疼痛，直接比较证实半导体激光、Nd:YAG激光、CO₂激光与电外科手术较手术刀手术可实现中度至大幅度的疼痛减轻，能量源术式的间接比较显示镇痛效应大致相似，置信区间重叠，结果无不一致证据。
   3.7 术后疼痛干预排序
   基于SUCRA值的治疗概率排序显示不同术式存在统计学差异，电外科手术成为术后镇痛最佳术式的概率最高（SUCRA 71.2%），其次为Nd:YAG激光（66.8%）与半导体激光（56.5%），CO₂激光是能量源术式中镇痛概率最低的（35.8%），手术刀手术在所有模拟中SUCRA值最低（19.7%）。需注意SUCRA排序提供的是干预措施的概率层级，且主要基于间接比较，不可解释为优效性估计。
   3.8 伤口愈合
   伤口愈合的网络估计显示类似模式，总体而言能量源术式愈合速度快于手术刀手术，半导体激光的直接与间接估计均显示更优的愈合特征，Nd:YAG激光结果居中，电外科手术愈合速度慢于其他治疗。
   3.9 伤口愈合干预排序
   基于SUCRA的排序清晰呈现伤口愈合层级，半导体激光排名第一的概率最高（86.6%），其次为手术刀手术（71.8%）、Nd:YAG激光（36.1%），电外科手术愈合排序概率最低（5.5%），表明该治疗伤口愈合速度最慢。贝叶斯排序与频率学排序结果相似，SUCRA提供的是排序概率，且主要基于间接比较，不得作为治疗优效性的确凿证据。
   3.10 发表偏倚
   术后疼痛的漏斗图目视检查呈大致对称，小样本效应风险可能较低，发表偏倚正式检验无统计学意义。伤口愈合研究数量较少无法进行正式统计学检验，漏斗图目视检查也未发现明显不对称。
4. 4.
   讨论
   4.1 主要结果解读
   结果显示能量设备在术后疼痛减轻方面优于传统手术刀手术，电外科与Nd:YAG激光治疗在术后疼痛减轻方面效果最佳，半导体与CO₂激光也较手术刀手术有更好的疼痛减轻表现。疼痛减轻的改善具有重要临床意义，儿童术后疼痛与手术期间痛苦程度、镇痛药使用、喂养情况及家长满意度直接相关，疼痛减轻可促进术后恢复，提升对手术治疗的接受度。伤口愈合结果呈现相反趋势，半导体激光愈合时间最短，在频率学与贝叶斯方法中均排名第一，手术刀在疼痛缓解与伤口愈合之间处于中间水平，电外科手术伤口愈合表现最差。因此不存在适用于所有患者的理想软组织处理技术，需根据期望结局进行比较选择。
   4.2 临床意义与决策制定
   结果提示选择技术应取决于临床场景与目标，若以减轻疼痛为主要目标（如极低龄儿童、焦虑患者或需尽快舒适的场景），电外科或Nd:YAG激光是更优选择；若以快速伤口愈合与组织恢复为核心目标，半导体激光获益最大。本研究不主张淘汰手术刀手术，而是鼓励基于循证实践审慎选择手术方式，兼顾术后疼痛、组织愈合特征、资源限制与术者经验。若术后疼痛并非优先考量或无法获取能量源设备，手术刀手术因愈合优势仍可作为首选。基于本NMA的结局特异性排序，可形成结局驱动的临床决策算法，辅助儿科口腔软组织手术的术式选择。
   4.3 对临床指南与实践的意义
   NMA结果可为制定临床指南与共识声明提供信息基础，现有临床实践指南的推荐通常宽泛定义能量术式，未聚焦于不同术式在特定治疗结局上的优势，未来临床实践指南框架可考虑纳入基于疼痛控制与伤口愈合等结局的分层推荐，此类临床区分有助于临床医生提供更个体化的治疗方案，减少护理中的临床变异，还可考虑结合患者年龄、焦虑水平与儿科实践中常见治疗结局制定更多决策算法。
   4.4 与现有文献的比较
   既往综述已总结了激光辅助口腔软组织手术较传统手术刀手术的临床获益，但通常未提供跨多种手术模式的网络比较与排序。本研究结果与既往随机对照试验和系统评价一致，均报道激光辅助口腔手术较传统手术刀技术术后疼痛更低、止血效果更好、伤口早期愈合更优，此前CO₂激光与手术刀系带切除术的比较研究显示激光组疼痛评分更低、患者舒适度更高，支持本网络荟萃分析发现的镇痛获益；评估半导体激光的临床研究同样显示其在伤口愈合方面的积极结果，与本分析中半导体激光的高愈合排名相符。本系统评价的亮点在于，既往综述多局限于头对头比较与描述性解读，难以明确不同能量术式间的相对优劣，而网络荟萃分析允许在同一模型中基于所有可用证据进行间接比较与多干预措施排序，为临床医生提供了比既往数据更高等级的比较信息。
   4.5 优势与创新贡献
   本研究的优势与创新点包括：这是首个同时采用直接与间接证据比较并排序儿科口腔软组织手术多种软组织处理技术的网络荟萃分析；同时采用了频率学与贝叶斯网络荟萃分析方法，相对治疗效应与排序结果一致；聚焦术后疼痛与伤口愈合两项关键临床结局；提供了GRADE证据确定性评估，并开发了以结局而非技术为核心的临床实用决策算法。
   4.6 局限性
   本研究的方法学局限性主要来自多数能量源方法间的比较依赖间接证据，研究网络高度依赖手术刀手术（星形结构），因为缺乏比较激光与电外科手术的头对头随机试验，因此不包含手术刀作为对照的治疗效应估计与排序主要基于间接证据，且无法对这些比较进行不一致性正式检验。虽然网络荟萃分析允许在无直接证据时进行间接比较，但这些估计的不确定性更高，需结合直接随机比较谨慎解读。研究还观察到试验间在临床变量上的异质性，如入组患者年龄、手术适应证、激光参数设置与结局评估方法等，例如伤口愈合的评估有时采用临床伤口愈合指数，有时采用伤口愈合时间，两种指标虽均评估愈合成功情况，但量表精细度、敏感度与临床关注点存在差异，采用标准化均数差合并这些结局可实现伤口愈合作为通用结局的荟萃分析，但可能掩盖愈合评估方式上的临床相关差异，伤口愈合结果更适合呈现为总体趋势而非确定性测量。此外还存在人群传递性局限，尽管综述聚焦儿科口腔软组织手术，但两项纳入研究的人群为成人或年轻成人，可能引入临床间接性，因为术后疼痛感知、配合度、组织反应与伤口愈合在儿童与成人间可能存在差异，因此这两项研究仅作为成人与年轻成人网络连接证据，而非直接儿科证据，已开展仅纳入儿科研究的敏感性分析，并在确定性评级中对人群间接性影响信心的情况予以降级。
   4.7 未来方向
   需要开展样本量充足、直接比较不同能量源技术（如半导体激光与Nd:YAG激光或电外科手术）的随机对照试验，这类头对头比较可减少对间接比较的依赖，在对间接比较进行不一致性正式检验的同时提升比较治疗效应估计的信心，为不同治疗方法提供更可靠的排序依据。
   4.8 总体解读
   综上，本网络荟萃分析证实在儿科口腔软组织手术中，能量源软组织处理方法在术后疼痛与伤口愈合方面优于传统手术刀切割技术，但具体表现取决于结局指标：电外科与Nd:YAG激光在减轻术后疼痛方面差异均数最大，半导体激光治疗在早期伤口愈合时间缩短方面差异均数最大。
5. 5.
   结论
   本研究通过网络荟萃分析评估了儿童各类软组织处理模式的临床结局，在所评估的最常用手术模式中，能量模式整体优于传统手术刀手术，但不同能量模式间存在技术特异性差异，且该差异取决于目标临床结局。电外科与Nd:YAG激光似乎是减轻术后疼痛的最优模式，半导体激光可产生最佳的伤口愈合改善效果。数据表明，尽管所有能量模式均具有一定有效性，但没有单一模式在所有参数上均占优。外科医生应根据其患者群体最需要优先实现的目标临床结局选择首选手术模式，同时兼顾其他实践相关因素。