胸大肌肌瓣（pectoralis major muscle flap, PMMF）覆盖下颌骨重建钛板的效果：莱顿大学医学中心（Leiden University Medical Center）的单中心经验

《Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery》：Outcomes of the pectoralis major muscle flap for covering a mandibular reconstruction plate: Our experience at the Leiden University Medical Center

　　

摘要（Abstract） 背景（Background）：游离血管化腓骨瓣（free vascularized fibula flap）重建是口腔颌面部节段性下颌骨缺损肿瘤切除术后或放射性骨坏死（osteoradionecrosis, ORN）后的金标准。然而，对于预后差、全身状况不佳、下肢或胸部血管条件不足无法行显微血管吻合的患者，较微创的替代方案更可取。本研究旨在评估肿瘤切除或放射性骨坏死术后，采用带蒂胸大肌肌瓣（pedicled pectoralis major muscle flap, PMMF）覆盖下颌骨重建钛板（mandibular reconstruction plate）进行下颌骨缺损重建的疗效及并发症发生率。 方法（Methods）：回顾性分析2011年4月至2023年8月期间，莱顿大学医学中心（LUMC）因口腔癌切除或放射性骨坏死接受PMMF覆盖下颌骨重建钛板的21例患者。主要观察终点包括钛板外露（plate exposure）、伤口裂开（wound dehiscence）及皮瓣活力（flap vitality）。 结果（Results）：纳入21例患者（男11例，女10例），中位随访20.5个月（范围1.6个月～2.4年）。11例（52.4%）发生钛板外露，中位发生时间为术后2.7周；其中6例需取出钛板，2例成功再次覆盖未取板，3例保守治疗。伤口裂开18例（85.7%），部分皮瓣坏死8例（38.1%）。 结论（Conclusion）：PMMF覆盖钛板的下颌骨重建方式并发症率高，尤以钛板外露突出，常需再次手术并影响生活质量。该结果对该术式在不适合腓骨瓣患者中的应用提出质疑。尽管软组织覆盖重建钛板的并发症早有报道，本研究强调需细化患者筛选、优化钛板特性、改进手术技巧，并考虑替代策略，包括在无钛板置入下行PMMF重建。

论文解读：胸大肌肌瓣覆盖下颌骨重建钛板的效果——莱顿大学医学中心单中心回顾性研究

本研究由荷兰莱顿大学医学中心（Leiden University Medical Center, LUMC）口腔颌面外科与整形外科合作完成，相关成果发表于Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery。口腔癌（含唇、颊黏膜、舌前、口底、下颌骨、上颌骨及硬腭）是头颈部常见恶性肿瘤，涉及下颌牙龈或骨时需行节段性下颌骨切除术（segmental mandibulectomy）。目前显微血管游离组织移植（主要为游离腓骨骨皮瓣）是节段性下颌骨缺损重建的金标准，可恢复下颌骨连续性、功能及外形。但部分患者因高龄、严重合并症、预后差或下肢/胸部血管条件欠佳无法耐受或不宜行显微血管吻合，此时采用重建钛板（reconstruction plate / bridging plate）桥接下颌骨缺损并以软组织瓣覆盖，被视为相对微创的替代方案。带蒂胸大肌肌皮瓣（pedicled pectoralis major myocutaneous flap, PMMF）因解剖恒定、切取简便、血供可靠且手术时间短，常用于口腔癌术后软组织重建。然而，重建钛板覆盖后钛板外露（plate exposure）是最常见且严重的并发症，文献报道发生率为3%～46%，且PMMF自身重量及蒂部位置可能对口内吻合口产生牵张导致伤口裂开。目前专门针对PMMF覆盖下颌骨重建钛板并发症的大样本数据有限，为此研究人员开展此项回顾性研究，评估该术式的结局与并发症谱，探讨其在无法行游离骨瓣患者中的适用性及改进方向。

研究人员采用回顾性病例系列研究设计，样本队列来源于2011年4月至2023年8月在莱顿大学医学中心因口腔癌切除或放射性骨坏死接受PMMF覆盖下颌骨重建钛板的所有患者（N=21），排除记录不全或随访不足1个月者。研究采集人口学、临床病理、手术细节及术后并发症资料；下颌骨缺损按Jewer分类记录；钛板为术中手工弯制钛板或患者特异性植入物（patient-specific implant, PSI, IPS Implants?, KLS Martin），至少每侧以3枚双皮质螺钉固定；PMMF酌情带或不带皮岛，无皮岛时以中厚皮片（split-thickness skin graft）覆盖；皮瓣经锁骨上皮下隧道引入口内；主要观察指标为钛板外露、伤口裂开、皮瓣坏死及处理方式；统计分析采用描述性统计、卡方检验/t检验及Logistic回归分析钛板外露的预测因素（p<0.05为差异有统计学意义）。

3. Results（结果）

研究人员对21例患者（男11例占52.4%，女10例占47.6%；中位年龄67岁，范围48～88岁；中位随访20.5个月，范围1.6个月～2.4年）进行分析。主要适应证为下肢血管条件差（38.1%）及游离腓骨瓣失败需二期手术（23.8%）；95.2%为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma），95.2%为T4期；缺损以L型（57.1%）、LCL型（19.0%）为主。研究得出以下结果：

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  总体并发症：钛板外露11例（52.4%），中位发生时间术后2.7周（最早术后6天，最晚术后2年）；伤口裂开（jaw or neck）18例（85.7%）；部分皮瓣坏死8例（38.1%）；仅2例（9.5%）无任何并发症。无钛板断裂、螺钉松动或钢板不稳。
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  钛板外露的处理：11例中3例保守观察（wait-and-see policy）；6例需手术干预——其中4例取出钛板并行二次重建（分别为游离腓骨骨隔皮瓣、髂后上棘同种异体骨移植、对侧PMMF×2），2例仅再次覆盖（鼻唇沟皮瓣及对侧PMMF）未取板；另2例仅取出钛板未再重建。
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  分组比较：发生与未发生钛板外露两组间年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、合并症、肿瘤部位（除外Floor of the mouth比例偏高趋势）、缺损类型、放疗史、清扫范围均无统计学显著差异（p均>0.05）。
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  Logistic回归显示：年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心血管事件、抗凝、肿瘤部位、Jewer缺损分型、放疗暴露、切缘情况、颈淋巴结清扫均未预测钛板外露（p均>0.05），仅Jewer缺损类型接近显著性边缘（p=0.059, OR=0.528）。

4. Discussion（讨论）

研究人员指出本组钛板外露率（52.4%）高于多数既往小样本报道（3.7%～44%），考虑与研究人群病情更复杂（高龄、合并症多、部分为游离瓣失败后挽救性手术、晚期肿瘤）有关。此术式并发症率显著高于血管化游离组织移植（游离瓣总体并发症约20%且钛板相关问题少见），38.1%患者需因钛板外露行二次手术，28.6%最终需取出钛板，与文献相符。早期外露（<6周）多因感染或软组织坏死致伤口崩裂，晚期外露则多为钛板与覆盖组织慢性摩擦磨损所致；钛板相关并发症延误辅助治疗、损害吞咽及语音功能、降低生活质量并增加费用。未发现放疗、缺损类型等传统危险因素具显著预测价值，可能与样本量小及术前放疗例数少有关；LCL型缺损在本研究中占比高，其PMMF旋转弧度受限致皮瓣张力大可能促发早期外露。研究局限性包括回顾性设计、样本量小、随访时间不均（10例死亡）、未系统评估功能和美学结局。研究人员认为，对于无法行显微血管骨重建的脆弱患者，PMMF+钛板方案虽可提供姑息性下颌骨支撑，但需审慎选择病例、优化钛板轮廓（更低profile或锁定钛板）、改进皮瓣固定减张技术，甚至考虑不放置钛板仅行PMMF软组织充填重建。

5. Conclusion（结论）

本研究提示，即便在存在相对手术禁忌证或挽救性手术患者中，为避免显微血管组织移植而妥协采用钛板加PMMF的下颌骨重建方式，对大多数患者而言并非最优选择——高钛板外露率常需再手术甚至取板，增加费用并损害生活质量。对于预后差、全身状况差或下肢/胸部血管条件不足的有限人群目前仍缺乏理想替代方案，强调应细化患者遴选标准、优化重建技术与钛板设计（如低切迹钛板、锁定钛板改善生物相容性），或考虑在无钛板置入情况下行单纯PMMF重建，以平衡治疗负担与获益。