《The Journal of Nutrition》：Does local system strengthening improve nutrition program coverage and child growth: Evidence from a large-scale program initiative in India
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作者：Soyra Gune、Harold Alderman、Phuong Hong Nguyen、Suman Chakrabarti美国加利福尼亚大学伯克利分校公共卫生学院，伯克利，加利福尼亚州摘要背景鉴于生命最初1000天的重要性，印度政府针对母亲和幼儿实施了特定于营养的干预措
作者：Soyra Gune、Harold Alderman、Phuong Hong Nguyen、Suman Chakrabarti
美国加利福尼亚大学伯克利分校公共卫生学院，伯克利，加利福尼亚州
摘要
背景
鉴于生命最初1000天的重要性，印度政府针对母亲和幼儿实施了特定于营养的干预措施。然而，地区层面的实施挑战阻碍了这些措施的广泛覆盖。2016年至2020年间，政府与多个发展伙伴合作，引入了系统强化模式，以改善64%地区的干预措施实施情况。
目的
评估系统强化模式在提高干预措施覆盖率和儿童成长方面的有效性。
方法
我们使用了2015-16年（N=185,101）和2019-21年（N=172,426）的全国家庭健康调查数据。通过差异-in-differences研究设计，评估了系统强化模式对干预措施覆盖率和儿童营养状况的影响。我们将获得额外支持的地区与仅接受常规项目的地区进行了比较。在获得支持的地区中，98.0%的地区获得了包括人力资源、社区动员和技术支持在内的基础输入包。此外，76.3%的地区还获得了包括能力建设、资金、基于绩效的激励措施和基础设施在内的增强型输入包。因此，我们还测试了获得增强型输入包可能带来的额外效果。
结果
2016年至2020年间，与仅接受常规项目的地区相比，获得支持的地区在特定营养干预措施（显著系数范围：5.8至14.5个百分点）和营养敏感干预措施（显著系数范围：4.1至13.6个百分点）的覆盖率提升速度更快。获得支持的地区的儿童身高年龄z分数也显著提高（0.18个标准差）。虽然获得增强型输入包与特定营养干预措施的覆盖率显著提升有关，但在营养敏感干预措施或儿童成长方面未观察到类似的协同效应。
结论
在地区层面提供有针对性的支持有助于解决实施挑战，并提高干预措施的覆盖率和营养状况。
引言
儿童营养不良对人口福祉和经济增长的负面影响已有充分记录。可持续发展目标旨在到2030年将五岁以下发育迟缓的儿童数量减少50%。印度的进展对于实现这一目标至关重要，因为全球近四分之一的发育迟缓儿童生活在印度。
来自低收入和中等收入国家（LMICs）的多项研究表明，有一些基于证据的干预措施可以减少发育迟缓现象。这些措施包括对教育、水、卫生设施、清洁燃料和能源以及孕产妇、新生儿和儿童健康服务的投资。认识到这些投资的重要性，印度政府优先实施针对母亲和幼儿生命最初1000天（从孩子受孕到两岁生日）的营养干预措施。
自2005年以来，全国范围内需要营养干预服务的个体中，实际获得服务的比例有所提高。然而，许多地区仍面临实施挑战，限制了这些措施的推广。这些挑战包括人力资源和财政资源有限、目标定位不准确、基础设施不足、一线工作人员能力有限以及社区动员不足。此外，以往提高覆盖率的努力往往采用统一的方法，未能解决各地区的具体问题。
随机对照试验评估了在印度各地区和邦层面加强健康和营养干预措施提供的系统支持。这种支持形式包括额外的人力资源、基于绩效的激励措施、能力建设和基础设施。尽管这些研究确定了有效的改进措施实施和覆盖率的模式，但它们通常在较小的地理范围内进行（仅在一个地区或邦内），难以将发现推广到印度各地的不同地区和邦。
2016年至2020年间，印度政府与多个发展伙伴合作，在64%（640个地区中的410个）地区引入了系统强化模式。发展伙伴与中央政府、邦政府和地方政府合作实施这些模式。这些努力主要集中在营养不良负担较重的地区，这些地区占全国发育迟缓儿童总数的近四分之三。支持措施旨在通过人力资源、资金、基础设施、社区动员和基于绩效的激励措施等多种投入，改善妇女和幼儿的营养干预措施。
本研究采用准实验研究设计，评估了2016年至2020年间这些系统强化模式对营养干预措施覆盖率和儿童营养状况变化的影响。我们的方法补充了随机对照试验和分解分析的现有证据，通过考察现实世界中的大规模实施情况。此外，本研究还提供了关于这些模式中有效输入特征的证据，这些经验可以应用于类似资源受限的环境。
章节摘录
数据
我们使用了2015-16年和2019-21年的全国家庭健康调查（NFHS）数据。这些横断面调查采用了多层抽样设计，在国家、邦和地区层面具有代表性。我们将样本限制在调查前五年出生的最年幼的儿童，因为母亲对最年幼孩子的记忆更为可靠，且一些与营养相关的问题仅针对这一群体提出。
基线特征
2016年，最终获得支持的地区的儿童年龄更小，母亲的受教育程度较低，家庭经济状况较差（见表2）。与仅接受常规项目的地区相比，获得支持的地区的特定营养干预措施和营养敏感干预措施的覆盖率也较低。2016年，获得支持的地区的发育迟缓率（38.5%对27.5%）和体重不足率（37.6%对27.7%）也更高。这些差异反映了……
讨论
利用具有代表性的地区数据集，我们证明2016年至2020年间在印度64%的地区实施的针对性系统强化模式有效提高了干预措施的覆盖率和儿童成长。本研究涵盖了一系列输入特征。我们的研究不是单独考察各个输入因素，而是评估了提供给几乎所有支持地区的基础包的综合效果。
结论
我们的研究结果表明，当系统强化支持针对营养不良负担较重的地区，并通过各输入因素和发展伙伴之间的协调实施时，可以提高覆盖率和儿童成长。然而，随着复杂性的增加，收益递减，这突显了战略优先级的必要性。在资源受限的环境中，通过专注于人力资源等投入可能实现可持续的影响。
作者对稿件的贡献声明：
SG和SC构思并设计了分析框架。SG、HA和SC参与了研究设计和方法论的制定。SG进行了统计分析并制作了表格和图表。PHN和SC协助了数据整理。SG起草了原始稿件。SG和SC对最终内容负主要责任。所有作者都审阅并编辑了最终稿件。
利益声明
Phuong Hong Nguyen是《The Journal of Nutrition》的编委会成员。鉴于她的编委会成员身份，她没有参与本文的同行评审，也无法获取有关同行评审的信息。本文的编辑过程完全由另一位期刊编辑负责。其他作者声明他们没有已知的竞争性财务利益或可能影响工作的个人关系。
