《Journal of Pediatric Surgery》：Postoperative pain after low-pressure versus standard-pressure laparoscopic surgery in children. A randomized clinical trial.
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目的：儿童腹腔镜术后仍承受显著疼痛。研究假设低压力气腹（low-pressure pneumoperitoneum, LPP）可减少腹腔镜术后疼痛，但此假设尚未在学龄儿童中得到验证。本研究旨在比较LPP与标准压力气腹（standard-pressure pne
目的：儿童腹腔镜术后仍承受显著疼痛。研究假设低压力气腹（low-pressure pneumoperitoneum, LPP）可减少腹腔镜术后疼痛，但此假设尚未在学龄儿童中得到验证。本研究旨在比较LPP与标准压力气腹（standard-pressure pneumoperitoneum, SPP）在儿童腹腔镜阑尾切除术中术后腹部疼痛的差异。方法：本研究为单中心、平行组、优效性随机对照试验，纳入5-17岁行腹腔镜阑尾切除术的患儿。排除标准包括四象限腹膜炎、超声示腹腔内脓肿或语言能力不足以评估术后疼痛者。受试者随机分配至LPP组（8 mmHg）或SPP组（12 mmHg）。主要结局指标为术后第一日采用修订版面部表情疼痛量表（Faces Pain Score-Revised, FPS-R）评估的术后腹部疼痛强度。次要结局指标包括肩部疼痛强度、手术时间、住院时长、外科医师术中视野评分、镇痛药使用情况以及术中和术后并发症。结果：在250例随机受试者中，191例按方案完成研究（LPP组81例，SPP组110例）。中位年龄11.55岁，中位体重40 kg。与假设相反，LPP组术后腹部疼痛（比值比[odds ratio, OR] 1.74, 95%置信区间[confidence interval, CI] 1.01-3.00）和肩部疼痛评分（OR 2.11, 95% CI 0.84-5.31）均高于SPP组。两组右侧肩部疼痛更为剧烈（OR 7.81, 95% CI 3.92-15.55）。SPP组外科医师评定术中视野更优。其他次要结局指标两组间无显著差异。结论：在儿童腹腔镜阑尾切除术中，LPP较SPP并不能减少术后疼痛。
微创手术是现代小儿外科最为重大的进展之一，并持续向机器人辅助手术及胎儿手术等领域拓展。在小儿腹部外科中，腹腔镜手术安全可靠，具有切口小、术后疼痛轻、恢复迅速及住院时间短等优势。然而，儿童在接受腹腔镜手术后仍常经历中度至重度术后疼痛。除原发疾病及切口疼痛外，腹腔镜术后疼痛主要源于气腹本身——向腹腔内注入二氧化碳（CO
2）建立气腹可导致腹壁、腹膜及膈膜（包括膈神经）牵拉，引发术后腹部疼痛及牵涉性肩部疼痛，而残留的膈下气体进一步加重此类疼痛。
在成人中，降低充气压力已显示出有益效果。多项荟萃分析表明，在腹腔镜胆囊切除术中，低压力气腹（8-10 mmHg）较高压力气腹（12-14 mmHg）可显著减轻术后疼痛并减少镇痛需求，但对于其他胃肠道手术的证据尚不明确。此外，低压力气腹还具有减少术中肺部改变、降低炎症标志物释放及减轻腹膜缺氧等附加优势。
由于儿童在解剖结构、生理特点、疼痛感知及处理方面与成人存在差异，上述成人研究结果并不能自动推广至所有年龄段的儿童。目前尚无证据表明学龄儿童在低压力腹腔镜术后疼痛减轻。因此，研究人员开展了一项随机对照试验，比较儿童腹腔镜阑尾切除术中LPP（8 mmHg）与SPP（12 mmHg）术后第一日的腹部疼痛评分，次要目标为比较两组术后肩部疼痛并分析低压力气腹在儿童中的安全性。
该研究为单中心、平行组、优效性随机对照试验，于瑞士苏黎世大学儿童医院进行，经伦理委员会批准并在临床试验注册平台登记。纳入标准为5岁以上疑似阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术患儿，排除四象限腹膜炎、腹腔内脓肿及德语沟通障碍者。采用分层区组随机化（年龄<11岁与≥11岁分层，区组大小4或6），通过密封信封隐藏分配方案。仅患者及陪护人员设盲，术后医护人员未被告知分组但可通过信息系统获取。
手术采用标准三孔阑尾切除术，由值班小儿外科主治医师主刀。脐部穿刺后按随机分组建立8 mmHg或12 mmHg气腹。术中发现非急性非穿孔性阑尾炎或偏离设定压力（如因视野不佳需调整压力）者排除研究。麻醉采用丙泊酚联合瑞芬太尼全麻，罗库溴铵肌松，辅以利多卡因、芬太尼及基础镇痛（静脉布洛芬及对乙酰氨基酚）。术后镇痛采用对乙酰氨基酚及布洛芬，FPS-R评分≥4时给予补救镇痛（非甘体类或阿片类药物）。术后疼痛评估采用经验证的FPS-R量表，每日两次查房时记录，住院期间持续进行。
主要结局指标为术后至少8小时记录的首个腹部疼痛评分。次要结局包括后续腹部及肩部疼痛评分、压力转换、手术时间、住院时长、外科医师视野主观评价、镇痛药使用以及术中和术后并发症。样本量计算基于比例优势模型，假设预期疼痛评分分布及最小临床重要差异（mean difference 1分，对应OR 0.68），检验效能80%，每组需87例，考虑30%术中脱落率后每组125例（总计250例）。
统计分析按分析计划进行，主要分析采用符合方案集（per protocol set, PPS），包括按分配压力完成手术的修正意向治疗集患者。主要结局采用比例优势模型，报告OR及95% CI，并进行年龄及术前2小时内阿片使用校正的敏感性分析。肩部疼痛分析采用含肩部随机截距的混合效应比例优势模型。纵向分析采用含患者或肩部嵌套随机截距的混合效应模型，考察治疗、时间及交互作用。
研究期间465例行腹腔镜阑尾切除术，250例随机入组。两组年龄、体重及既往史均衡可比。59例被排除：SPP组14例、LPP组27例术中为穿孔性阑尾炎；SPP组1例为SARS-COVID相关儿童多系统炎症综合征；LPP组17例因视野不佳需升高压力。PPS最终纳入191例（SPP 110例，LPP 81例）。排除的17例LPP调整压力患者的人口学特征与其余两组可比。
主要结局显示，术后第一日两组腹部疼痛中位数均为4分。比例优势分析显示，LPP组较SPP组具有更高的腹部疼痛评分概率，OR为1.74（95% CI 1.01-3.00）。年龄及术前阿片使用校正后结果一致（校正OR 1.76, 95% CI 1.02-3.04），年龄、性别及体重校正后亦如此（校正OR 1.75, 95% CI 1.02-3.04）。多重插补分析结果相似。模型还提示年长儿童疼痛强度有增加趋势。
肩部疼痛方面，首次测量（术后>8小时）两组中位数均为0分。但LPP组报告更严重肩部疼痛的概率为SPP组的2.11倍（95% CI 0.84-5.31）。右侧肩部疼痛若为左侧的7.81倍（95% CI 3.92-15.55）。纵向分析显示低压力组疼痛几率仍较高，但较术后首日有所减弱，且随术后时间延长疼痛几率降低。其他次要结局中，手术时间及住院时长无显著差异。外科医师视野评价两组差异显著，SPP组主要为"良好"，LPP组则分布较为均匀。LPP组术后非阿片类药物及阿片类补救镇痛需求略低于SPP组，但无开放中转。PPS中记录4例术中并发症：3例夹子初始放置不当（LPP 2例，SPP 1例），术中修正无后遗症；SPP组1例阑尾动脉出血，电凝处理。PPS中1例术后腹腔脓肿，2例LPP术中调整压力者也发生术后脓肿。
本研究为首个探讨低压力与标准压力气腹在儿童腹腔镜阑尾切除术中自我报告疼痛的随机对照试验。主要结局表明，与预期相反，LPP并未减少术后疼痛，反而使腹部疼痛评分更高的概率增加1.74倍。然而，LPP未增加围手术期并发症、延长手术时间或增加镇痛需求，但外科医师评定其术中视野显著较差。
较差的手术视野可能是LPP组疼痛评分升高的原因。成人研究亦有类似报道。尽管LPP未增加并发症，但视野受限可能增加外科医师的操作应激，导致术野更多操作，引起组织微损伤增加而致术后疼痛加重。年龄特异性因素也可能参与：学龄儿童及青少年腹膜较婴幼儿或成人更厚、血管化程度更低，可能对腹膜压力激活的神经体液反应具有保护作用。
术后镇痛以非阿?体类药物为主，多数患者无需阿片补救，与现有证据一致。尽管采用标准化镇痛方案，仍有不少比例患者（术后首日高达17%）报告FPS-R评分>6，提示中重度疼痛，与其他研究一致，表明需持续改进术后疼痛管理。
值得注意的是，两组FPS-R均值差异仅0.5分，中位数均为4分。考虑到FPS-R在儿童中存在轻中度疼痛重叠、无痛患者常报告非零值等局限性，尤其在疼痛评分主要分布在2-4分的本研究中，这一差异可能无临床意义。已知FPS-R最小临床重要差异为2分。未来研究应更多关注患者报告结局（patient reported outcomes measures, PROMs），如额外镇痛需求或活动受限等，而非单纯依赖疼痛评分。
尽管未显示术后疼痛获益，本研究表明LPP在儿童中具有与SPP相似的安全性，且多数情况下技术可行、手术时间相当，尽管外科医师满意度较低。其他关注非疼痛参数的儿科研究亦发现低压力气腹未增加并发症。此外，LPP在儿童中还具有改善心肺参数、减少应激激素释放及减轻腹膜损伤等生理益处。但本研究未涉及这些方面，且气腹持续时间这一影响炎症反应的重要因素在两组间相同。
术后疼痛受多因素影响，包括原发疾病、麻醉镇痛、手术技术（三孔与单孔阑尾切除术）、CO
2温度与流速、气腹持续时间及残留气腹等。术前疼痛强度及家长对儿童疼痛的感知也可影响术后疼痛水平，这些本研究未予考察。
研究优势在于随机设计及严格的纳入标准，局限性包括：未记录术前FPS-R评分（尽管随机化使基线差异可能性降低）；仅患者及陪护设盲，外科医师及医护人员未设盲，可能影响疼痛管理决策（但麻醉方案高度标准化）；未记录术中需调整压力患者的疼痛评分，无法进行意向性分析。
研究结论：在因急性单纯性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术的学龄儿童中，低压力气腹较标准压力气腹并无术后疼痛方面的优势。然而，低压力气腹在儿童中是可行的，手术时间相当且安全性相似。后续研究应聚焦于改善小儿腹腔镜术后疼痛结局，独立于术中压力设置，并可能将患者报告结局与传统疼痛评分相结合以提升结果质量。尚需进一步研究以确立低压力气腹在儿童中的其他益处，从而为其在小儿腹腔镜阑尾切除术中的应用制定全面推荐。
