《The Journal of Prosthetic Dentistry》：Physiologically oriented occlusal equilibration versus placebo therapy in the treatment of chronic jaw pain associated with temporomandibular disorders: A success versus failure analysis of a randomized clinical trial
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颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders, TMDs）是一组与咀嚼系统结构、功能或生理改变相关的疾病和功能紊乱，其主要特征包括耳周疼痛和张口受限。据报道，全球约三分之一的人口受到TMDs的困扰。然而，针对该领域的研究未能阐明其病
颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders, TMDs）是一组与咀嚼系统结构、功能或生理改变相关的疾病和功能紊乱，其主要特征包括耳周疼痛和张口受限。据报道，全球约三分之一的人口受到TMDs的困扰。然而，针对该领域的研究未能阐明其病因和病理生理学机制，也未能将现有研究发现转化为改善临床实践的举措。传统上，TMDs的治疗基于两种手段：咬合调整和治疗装置（occlusal device）疗法。其中，咬合治疗如改变牙齿和修复体的咬合面，一直被视为有趣的替代治疗选择，主要聚焦于消除咬合干扰和确保尖牙引导分离。更具前瞻性的方法超越了这些目标，还利用咬合调整来纠正单侧咀嚼，并确保非工作侧存在接触点以保护颞下颌关节（Temporomandibular Joints, TMJs）免受过载损伤。这种被称为生理学导向咬合调衡（Physiologically Oriented Occlusion Equilibration, POOE）的方法，在此前一项比较该技术与其安慰疗法的临床试验中显示，其在减轻疼痛和增加张口度方面具有可观的应用价值。该试验结果以连续结局变量（即疼痛评分均值的差异）形式呈现。尽管这种呈现在统计学上有助于揭示两种治疗方案间的差异，却无法量化治疗对颌面疼痛的实际效应。为克服此局限，研究人员对原有数据重新进行了二元结局分析，即治疗成功与治疗失败，旨在回答以下问题："与接受安慰疗法的患者相比，接受POOE治疗的患者颌面疼痛显著改善的可能性高出多少？"
## 研究背景与问题提出
颞下颌关节紊乱病（TMDs）作为全球范围内影响约三分之一人口的常见疾病，其主要临床表现包括耳周疼痛和张口受限，严重影响患者的生活质量。尽管学术界对该病进行了大量研究，但其病因学和病理生理学机制仍未阐明，现有研究成果向临床实践的转化亦显不足。传统治疗手段主要包括咬合调整（occlusal adjustment）和治疗装置（occlusal device）疗法，其中咬合治疗通过改变牙齿及修复体的咬合面来消除干扰、确保尖牙引导（canine disclusion）分离。近年来，一种更具系统性的治疗方法——生理学导向咬合调衡（POOE）应运而生，该方法不仅消除早接触点、获得平衡咬合，还致力于恢复生理性的交替咀嚼功能，保护颞下颌关节（TMJs）免受过载损伤。
既往关于POOE的临床试验虽证实其在减轻疼痛和增加张口度方面的效果，但结果呈现方式为连续变量（疼痛评分均值的差异），只能判断组间差异是否具有统计学意义，无法量化治疗效应的实际临床价值。为填补这一空白，Santana-Penín等人对原试验数据进行了重新分析，采用二元结局变量（成功vs失败）以明确POOE相较于安慰疗法在疼痛改善方面的量化优势，相关成果发表于《The Journal of Prosthetic Dentistry》。
## 研究设计与关键技术方法
该研究为一项随机临床试验的二次分析，样本源自Santana-Penín等人此前开展的POOE与安慰疗法对照试验。因预设的中期分析显示一种治疗方案显著优于另一种，研究提前终止，最终共纳入77例受试者（POOE组39例，安慰组38例），原计划样本量为88例。受试者均为中度至重度慢性颌面疼痛患者，疼痛评分在4-9分之间（0-10分视觉模拟量表），病程至少6个月，且对保守治疗或微创治疗反应不佳。纳入标准为肌肉源性或关节源性TMDs，根据研究诊断标准（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, RDC/TMD-1992）或颞下颌关节紊乱病诊断标准（Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, DC/TMD-2014）或国际口颌面疼痛分类（International Classification of Orofacial Pain）确诊，所有患者均为天然牙列完整、咬合正常或准正常（稳定）状态。
研究采用分层区组随机化（block randomization），按诊断亚型（关节源性vs肌源性TMDs）和性别（女性vs男性）进行1:1分配，随机序列由独立统计学家生成，并通过顺序编号、不透明密封信封实施。基线 covariates 经单因素分析筛选（covariable-treatment group的P值≤0.2者纳入），连续性变量转化为三分位数分类变量，最终仅性别和年龄对优势比（Odds Ratio, OR）估计值影响超过10%而纳入最终模型。
POOE操作包括消除早接触点、获得平衡咬合、改变侧方引导角度，牙体组织磨除仅限于釉质，操作保守且局限，无需喷水或麻醉，时长约75分钟。安慰疗法操作完全相同，但使用非切割性旋转器械，不磨除任何釉质。所有临床医师、委员会成员、统计学家及受试者均对治疗分组设盲，仅治疗实施者知晓分组情况。采用无条件logistic回归模型计算调整后的OR及其95%置信区间（Confidence Interval, CI），独立变量为治疗分组，因变量为3个月和6个月后的疼痛结局变化。
成功定义为疼痛评分下降≥2分（中等成功效应）或≥4分（重大成功效应）；下降<2分、无变化或疼痛加重均定义为失败。分析采用意向性治疗分析（intention-to-treat analysis, I-T-T）和符合方案集分析（per-protocol analysis）两种方法。
## 研究结果
**受试者基线特征：** 样本主要为30余岁女性，安慰组年龄略高。平均疼痛评分约6.5分，安慰组略高于POOE组，两组均随时间推移下降。最大张口度及其他参数变化趋势相似。总体严重指数（Global Severity Index, GSI）在两组间相似。
**主要结局——中等成功效应（疼痛评分缓解≥2分）：** 治疗后3个月，POOE组疼痛缓解的调整OR为3.26（95%CI: 0.91-11.61）；6个月时I-T-T分析的调整OR为9.89（95%CI: 2.01-48.70），符合方案集分析的调整OR为19.23（95%CI: 2.30-161.01）。亚组分析显示，女性亚组6个月I-T-T的OR为8.62（95%CI: 1.69-43.88），关节源性TMD亚组同期OR为9.33（95%CI: 1.81-48.04）。
**主要结局——重大成功效应（疼痛评分缓解≥4分）：** 治疗后3个月，调整OR为2.46（95%CI: 0.86-7.00）；6个月时I-T-T分析的调整OR为2.72（95%CI: 1.06-6.97），符合方案集分析的OR为4.83（95%CI: 1.65-14.13）。亚组分析中女性和关节源性TMD患者的结果与总体趋势一致。
**总体结论：** 综合所有分析，接受POOE治疗的受试者出现颌面疼痛下降的可能性是接受安慰治疗者的2至10倍。6个月时的成功可能性高于3个月。
## 讨论总结
该研究肯定了POOE在治疗TMDs相关慢性颌面疼痛中的临床价值，成功拒绝了"POOE与安慰疗法无差异"的零假设。二元结局分析证实了此前连续变量分析的结论，并提供了更具临床意义的量化指标：即使采用极为保守的成功定义（疼痛减轻≥4分），POOE在3个月和6个月时的成功优势仍具有统计学显著性。
研究人员指出，当前科学环境中充斥着大量低质量方法学的研究报告，加之不当操作可能导致牙体组织医源性损伤，这些因素共同导致了传统咬合调整被边缘化。然而，POOE作为一种创新性方法，其治疗目标远超传统咬合调整：追求咬合应力均衡化、产生同步咬合接触、协调尖牙关系，并通过修改侧方下颌引导促进生理性咀嚼。这种以恢复生理性下颌闭合、平衡接触和交替咀嚼为核心的方法，突出了下颌动态功能因素在TMDs中的关键作用。
研究的主要优势在于高依从性和强有力的偏倚防控措施。二元分析结果以风险和预防的角度呈现，更便于临床受众理解。局限性包括：女性受试者占比较高，可能限制结果向男性患者推广；关节源性TMD患者占多数，虽与三级诊疗中心的人群分布一致；此外，研究仅聚焦于患者报告的颌面疼痛，未涉及张口受限、心理障碍等其他TMDs相关症状。
## 研究结论
基于该随机临床试验的发现，得出以下结论：成功/失败分析表明，在6个月观察期内，咬合调衡在减轻TMD相关慢性疼痛方面优于安慰疗法。
