接受血运重建患者中药理学指南指导药物治疗外周动脉疾病的性别差异分析

《Journal of Vascular Surgery》：Use of pharmacologic guideline-directed medical therapy for peripheral artery disease by sex among patients undergoing revascularization

　　

外周动脉疾病（Peripheral Artery Disease, PAD）是一项重大公共卫生负担，影响美国约850万人群。鉴于动脉粥样硬化性疾病的全身性特征，美国心脏学会（American Heart Association, AHA）与血管外科学会（Society for Vascular Surgery, SVS）等联合发布的临床实践中均推荐将他汀类药物、抗血小板药物、降压药物（包括血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, ACEi）和血管紧张素II受体拮抗剂（Angiotensin II Receptor Blocker, ARB），适用于高血压人群）、戒烟及监督运动治疗作为PAD的一线指南指导药物治疗（Guideline-Directed Medical Therapy, GDMT）。药理学GDMT——包括他汀类药物、抗血小板治疗及必要时的降压药物——是PAD治疗的基石组成部分；其应用还与监督运动治疗获得更大获益相关。综合采用这些措施可降低心肌梗死、死亡及肢体丢失风险。尽管药理学GDMT的获益已获充分证实，但其实际应用仍显不足，且在女性人群中该现象尤为突出，并随年龄增长而加剧，75岁以上女性接受药理学GDMT的可能性甚至低于年轻女性群体。此类治疗差异导致女性PAD患者面临更高的再干预、截肢及死亡风险。因此，药理学GDMT已成为多项质量改进倡议的目标靶点，然而这些努力是否转化为性别差异的缩小尚不明确。在此背景下，研究人员旨在评估患者性别与接受腹股沟下PAD血运重建治疗者药理学GDMT使用趋势之间的关联，并识别与女性患者药理学GDMT利用相关的因素，以期为针对性干预提供依据。血管质量倡议（Vascular Quality Initiative, VQI）的外周动脉开放及腔内介入登记数据库是研究该问题的理想平台，因指南要求所有PAD患者在血运重建前均应优化GDMT，故预期该人群应具有较高GDMT使用率，包括药理学治疗。此外，该登记系统提供丰富的临床数据，涵盖患者合并症及临床表现信息，有助于识别可能的亚组人群以实施针对性干预。基于现有文献，研究人员假设药理学GDMT总体使用率将随时间上升，但性别差异将持续存在。

**研究背景与目的**

外周动脉疾病（PAD）是影响全球数百万患者的重要心血管疾病，其管理与患者预后密切相关。药理学指南指导药物治疗（GDMT）包括他汀类药物和抗血小板药物，已被证实可降低主要不良心脏及肢体事件（Major Adverse Cardiac and Limb Events, MACLE）发生率。然而，历史上药理学GDMT的使用率一直处于较低水平，且存在显著的性别差异，女性患者接受治疗的比例明显低于男性。这种差异不仅影响了女性患者的治疗效果，还导致其面临更高的再干预、截肢及死亡风险。尽管已有质量改进倡议试图提高GDMT的使用率，但这些努力是否缩小了性别间的治疗差距仍不明确。因此，本研究旨在利用VQI这一全国性血管外科质量改进登记数据库，评估患者性别与腹股沟下PAD血运重建前后药理学GDMT使用及趋势之间的关联，并识别与女性患者GDMT使用相关的因素，以期为针对性干预措施提供依据。


< iod="1">

**研究设计与关键技术方法**

本研究为一项回顾性队列研究，数据来源于血管外科学会血管质量倡议（SVS VQI）数据库。该数据库覆盖美国18个区域、共982个中心，收集患者人口统计学特征、病史、手术特征及术后结局等信息。研究纳入2013年至2023年间因间歇性跛行或临界肢体威胁性缺血（Critical Limb-Threatening Ischemia, CLTI）接受首次腹股沟下开放或腔内血运重建的18岁及以上患者。主要暴露变量为自我报告的性别（男性或女性）；主要结局为术前和术后他汀类药物联合抗血小板药物（阿司匹林或P²Y₁₂抑制剂）的使用情况；次要结局包括抗凝药物以及在高血压人群中ACEi/ARB的使用情况。研究采用描述性统计和多水平多变量逻辑回归分析方法，在调整患者人口学特征（年龄、种族/民族、居住地区城乡分类、地区剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI））、合并症（冠心病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、透析、高血压、吸烟史、既往手术史、既往截肢史）及手术特征（症状表现、手术紧急程度、腔内与开放手术方式）等协变量后，评估性别与药理学GDMT使用的关联，并考虑按中心聚类效应。缺失数据比例低于1%（ADI和城乡分类缺失3%），采用完整病例分析。趋势分析采用逻辑回归配合手术年份与性别的交互项检验。



**研究结果**

**患者基线特征**：研究共纳入257,129例患者，其中38%为女性。女性患者年龄更大，较少为白种人，合并冠心病、吸烟及既往下肢截肢的比例更低（所有P<0.001）。

**术前及术后药理学GDMT使用率**：总体而言，女性各类药物使用率均低于男性（所有P<0.001）。他汀联合抗血小板药物术前使用率女性为71%、男性为76%；术后使用率高于术前，女性从59%升至73%，男性从64%升至76%。

**时间趋势变化**：术后各类药物使用率均高于术前，且性别差距在多数药物和两个时间点上持续存在。他汀联合抗血小板药物术前率在研究期间停滞于男性约65%、女性约60%；术后率则稳步上升，男性从2013年70%升至2023年82%，女性从65%升至79%。术前抗血小板使用率自2016年峰值（男80%、女78%）下降至2023年（男74%、女73%）。术后抗血小板使用率稳定在93%左右，性别差异≤1%。他汀类药物术前及术后使用率均呈上升趋势，但性别差距持续存在。抗凝药物使用率在所有药物中最低（<50%），但2013至2023年间术前及术后使用率几乎翻倍。ACEi/ARB在高血压患者中（N=227,156）使用率约54%，研究期间无变化，术前及术后均无性别差异（P=0.59）。区域分析显示，18个质量改进区域中女性他汀联合抗血小板药物使用率始终低于男性，但区域间变异较大：术前女性50%-66%、男性57%-69%；术后女性61%-79%、男性69%-82%。

**术前药理学GDMT使用的相关因素**：
- **他汀联合抗血小板药物**：女性使用 odds 降低17%（校正后OR=0.83, 95% CI: 0.82-0.85）。其他负相关因素包括透析（aOR=0.88）、静息痛（aOR=0.72）、组织缺损（aOR=0.60）、急诊手术（aOR=0.67）、择期手术（aOR=0.84）及腔内介入（aOR=0.91）；正相关因素包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、高血压、吸烟史及既往血运重建史。
- **ACEi/ARB**：女性使用 odds 降低8%（aOR=0.92, 95% CI: 0.90-0.93）。
- **抗凝药物**：女性使用 odds 降低约20%（aOR=0.81, 95% CI: 0.79-0.83）。

< param>

< iod="3">

**讨论与结论**

本研究基于超过25万例PAD血运重建患者的数据发现，女性患者术前及术后他汀联合抗血小板药物、抗凝药物及ACEi/ARB的使用率均显著低于男性，且这一性别差异在2013至2022年间持续存在，未能随时间推移而缩小。术后药理学GDMT使用率虽有提升，但术前使用率停滞不前，提示围手术期作为优化医疗管理的"触发点"具有重要价值，同时也反映出术前阶段对PAD药物管理重视不足的问题。研究识别了多类与GDMT使用相关的因素：冠心病、糖尿病等合并症与更高药物使用率相关，可能反映了医疗系统接触频率的影响及对心血管疾病认知度的差异；而静息痛、组织缺损等更严重症状及急诊手术与更低使用率相关，提示急性发病背景和医疗接触不足可能是重要障碍。值得关注的是，急诊血运重建患者中男女术前GDMT使用率均较低，表明PAD识别和医疗可及性方面存在超越性别的普遍问题。区域间较大的变异性（术前使用率差异达12%-15%）提示存在通过最佳实践推广提升整体治疗水平的空间。

研究局限性包括：药物使用基于处方记录而非实际依从性；仅纳入接受血运重建患者，未涵盖药物保守治疗人群；无法获取药物剂量信息（如高强度他汀、低剂量利伐沙班）；未记录胆固醇水平及高脂血症诊断；未能完全捕捉禁忌证及个体化风险-获益决策等。

研究结论指出：尽管术后药理学GDMT使用比例随时间增加，但术前使用率仍停滞不前，尽管有强有力证据支持其应用。此外，性别差异在两个时间点上持续存在，可能需要创新性、针对性、多学科协作的质量改进努力来缩小这一差距。鉴于术后药理学GDMT使用的进展，介入医师可能处于有利地位以促进围手术期的重点改进工作。未来研究应聚焦于理解药理学GDMT实施的障碍及长期依从性，以制定策略确保女性PAD患者获得适当的药物治疗。