《Journal of Vascular Surgery》：Pre-operative Neck Growth and Size are Associated with Type 1a Endoleak after Endovascular Aneurysm Repair
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引言
Ⅰa型内漏（Type 1a endoleak, T1a）可见于高达15%的遵循使用说明（instructions for use, IFU）实施的血管内腹主动脉瘤修复术（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR
引言
Ⅰa型内漏（Type 1a endoleak, T1a）可见于高达15%的遵循使用说明（instructions for use, IFU）实施的血管内腹主动脉瘤修复术（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR）病例中。腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）病变累及瘤颈，可能增加T1a风险；然而，当前基于直径/体积的方法可能遗漏瘤颈部位缓慢或未达最大值的术前生长。血管形变映射（Vascular Deformation Mapping, VDM）是一种新兴方法，可用于以亚毫米级精度定量三维（3D）主动脉壁生长。研究人员拟采用VDM明确EVAR术前瘤颈生长及大小与T1a之间的关联。
方法
研究人员纳入2010—2024年接受EVAR治疗的肾下型AAA患者。纳入标准为：术前完成≥2次计算机体层血管成像（computed tomography angiography, CTA），且两次检查间隔≥6个月，最后一次CTA距EVAR ≤3个月。排除非增强CT、超出IFU范围治疗以及接受预防性内锚（endo-anchors）治疗者。收集患者性别和器械类型。采用PRAEVAorta（Nurea, Bordeaux, France）测量两次术前CTA的AAA瘤颈直径和体积，并计算随时间的变化。采用VDM（其包含多步骤可变形图像配准）定量瘤颈的三维生长（3D生长定义为沿主动脉壁法向/垂直方向的形变程度）及三维大小（3D大小定义为局部中心线半径）。应用统计形状建模（statistical shape modeling, SSM）比较发生与未发生T1a患者在整个瘤颈及4个瘤颈分区（前壁、后壁、左外侧和右外侧）的平均3D生长与3D大小。
结果
研究队列共97例患者（男性占90.7%，平均年龄73.0±9.6岁），其中21例（21.6%）发生T1a。T1a内漏与患者人口学特征、瘤颈直径、瘤颈长度、瘤颈体积或瘤颈直径和/或体积变化均无相关性（各项p>0.05）。然而，发生T1a的患者动脉瘤瘤颈具有更大的3D生长（3.3±0.8 vs 2.4±0.6 mm/year，p<0.001），且这一差异在所有瘤颈分区均存在（各项p<0.001）。受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析显示，平均瘤颈3D生长≥2.7 mm/year可预测T1a［曲线下面积（area under the curve, AUC）=0.78，敏感度=0.81，特异度=0.76］。与对照组相比，T1a患者的瘤颈3D大小更大（12.5 ± 0.4 vs 11.5 ± 0.6 mm，p<0.001），且在所有瘤颈分区中亦均更大（各项p<0.001）。ROC分析显示，瘤颈3D大小预测T1a的最佳截点为11.9 mm（AUC：0.85，敏感度：86%，特异度：84%）。
结论
尽管所用器械均符合IFU，动脉瘤瘤颈术前3D生长和3D大小仍是T1a的强预测因子。VDM能够提供当前标准方法未能捕获的动脉瘤生长重要信息。为实现最优EVAR术前规划，应考虑术前动脉瘤瘤颈生长/大小。
该研究发表于《Journal of Vascular Surgery》，聚焦血管内腹主动脉瘤修复术（endovascular aortic aneurysm repair, EVAR）后Ⅰa型内漏（Type 1a endoleak, T1a）的术前预测问题。T1a是指EVAR后近端密封区失效导致腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）瘤囊持续灌注，是EVAR最重要的不良事件之一，与瘤囊压力升高、持续破裂风险及更高死亡率相关。虽然现行临床评估主要依赖瘤颈直径、长度、角度及体积等传统形态学指标，并据器械使用说明（instructions for use, IFU）筛选患者，但即使在完全符合IFU的人群中，T1a仍可发生，提示传统测量方法对近端密封区病变状态的刻画能力有限。尤其是瘤颈病变可能以缓慢、弥散、非最大化的方式进展，常规直径或体积评估未必能够识别这些早期退变信号。因此，开展更高分辨率、三维化的瘤颈评估，对于优化EVAR术前规划、识别潜在高危患者具有重要临床意义。
基于此，研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，尝试利用血管形变映射（Vascular Deformation Mapping, VDM）与统计形状建模（statistical shape modeling, SSM）评估术前瘤颈三维生长和三维大小是否与T1a发生相关。研究结果显示，在符合IFU的EVAR患者中，术前瘤颈三维生长更快、三维大小更大的患者，更容易发生T1a；相反，传统的瘤颈直径、长度、角度、体积及其随时间变化并不能区分T1a与非T1a人群。该研究提示，VDM可揭示当前标准影像测量未能捕获的瘤颈早期退变信息，从而为EVAR近端密封区风险评估提供新的影像学指标。
研究人员主要采用以下关键技术方法：首先，从美国密歇根大学单中心数据库中筛选2010—2024年接受肾下型AAA的EVAR患者，要求具备2次间隔≥6个月、且末次检查距手术≤3个月的术前CTA。其次，采用PRAEVAorta进行主动脉及瘤颈自动分割与常规解剖学测量，并经人工校正确认。再次，应用VDM对两次CTA进行多步骤可变形图像配准，量化主动脉壁沿法向的三维生长速率；结合血管建模工具包（Vascular Modeling Toolkit, VMTK）定义局部中心线半径，获得三维大小。最后，通过SSM将病例映射到统一模板，对整个瘤颈及前壁、后壁、左外侧、右外侧4个区域进行组间比较，并辅以Logistic回归和ROC分析评估预测效能。
研究结果
Patient Demographics, Endoleak, and Mortality
最终纳入97例患者，平均年龄73.0±9.6岁，男性占90.7%。其中21例发生T1a，占21.6%。绝大多数T1a在初次EVAR术中完成血管造影时即被识别，仅2例在随访期间发现。研究显示，T1a与性别、种族、体重指数（body mass index, BMI）无显著相关，但T1a组年龄较大呈趋势性差异。更重要的是，T1a组死亡率高于对照组，提示该并发症具有明确不良预后意义。
Anatomic Measurements from CTA2 and Device Information
研究人员比较了末次术前CTA中的常规解剖学参数，包括AAA最大直径、近端瘤颈直径、瘤颈长度、肾上角与肾下角，以及器械类型和是否采用肾上固定。结果表明，T1a组与对照组在上述指标上均无统计学差异。这说明即便在传统意义上解剖条件“适宜”的IFU人群中，仍存在无法由常规参数识别的近端密封失败风险。
Neck Volumes
研究进一步分析瘤颈总体积、腔内容积、血栓体积及钙化体积。无论是总量还是不同成分体积，T1a组与对照组均无显著差异。该结果表明，单纯基于体积负荷或局部组织成分的常规定量指标，尚不足以解释T1a发生机制。
Change in Anatomic and Volumetric Measurements Over Time
通过比较两次术前CTA之间的变化，研究人员评估了AAA最大直径、瘤颈直径、瘤颈长度及体积参数的年变化率。结果显示，T1a组与对照组在这些传统动态指标上同样无显著差异。虽然简单模型中总瘤颈体积变化和瘤颈腔内容积变化与T1a存在关联，但在多变量模型中未能维持统计学显著性，说明这些变量的独立预测价值有限。
Comparison of Neck GR between T1a and Controls
这是全文核心结果之一。借助VDM与SSM，研究人员发现T1a患者术前瘤颈整体三维生长（growth rate, GR）显著高于对照组，而且前壁、后壁、左外侧、右外侧4个区域均表现出一致性升高。图像上，对照组主要表现为远端前壁局灶性生长，而T1a组则呈现更弥散的前壁生长，并伴随后壁尤其偏右后外侧更明显的生长灶。定量结果显示，全瘤颈平均3D生长在T1a组为3.3±0.8 mm/year，对照组为2.4±0.6 mm/year。ROC分析进一步提出，平均瘤颈3D生长≥2.7 mm/year可作为T1a预测阈值，具有较好的区分能力。Logistic回归也证实，3D生长增加与T1a发生概率显著升高相关。该部分结果说明，瘤颈壁的三维退变和扩张过程可能早于传统直径变化被检测到，并直接影响近端密封区稳定性。
Comparison of Neck 3D-Size between T1a and Controls
另一项关键发现是，T1a患者术前瘤颈三维大小亦显著大于对照组，这种差异在整个瘤颈及四个侧壁分区均一致存在。全瘤颈平均3D大小在T1a组为12.5±0.4 mm，对照组为11.5±0.6 mm。ROC分析显示，11.9 mm是预测T1a的最佳阈值，AUC达到0.85，提示其判别性能优于3D生长。Logistic回归分析同样表明，较大的3D大小与T1a具有强相关性。该结果提示，三维大小作为局部中心线半径的空间化表征，较传统单一平面直径更能反映瘤颈真实几何形态及密封区匹配状态。
讨论总结
研究讨论部分强调，传统CTA评估主要关注瘤颈直径、长度和角度等指标，但这些方法可能无法充分识别已发生病理退变却尚未表现为明显扩张的主动脉段。该研究显示，即便在严格符合IFU、常规解剖参数良好的患者中，术前瘤颈3D生长和3D大小仍可有效识别T1a高风险人群。这说明近端密封区可能存在一种分布性、隐匿性的三维退变模式，传统测量难以捕获。研究还指出，多数T1a事件发生于术中，提示这类患者可能存在近端密封建立困难的个体易感性，而非单纯技术失误。研究同时承认其局限性，包括单中心回顾性设计、样本量较小、队列因检索策略而富集内漏病例、女性比例偏低，以及VDM/SSM技术目前仍依赖专业流程，短期内临床普及性有限。尽管如此，该研究仍为通过高级影像分析优化EVAR术前风险分层提供了重要证据。
研究结论部分翻译：
对AAA瘤颈术前生长和大小进行三维评估，可能是评估EVAR后T1a风险的重要补充指标。与对照组相比，发生T1a的患者在术前主动脉瘤瘤颈具有更大的三维生长和更大的三维大小，而传统直径或体积指标并未显示组间差异。该研究提供了初步证据，支持通过更精确表征当前EVAR常规测量无法捕获的近端密封区特征，利用三维生长与大小分析来优化术前T1a风险评估，即使是在符合IFU的患者中亦如此。随着腔内技术与治疗策略持续演进，诸如VDM这类能够超越标准尺寸指标、深入表征近端密封区的高级影像技术，可能在患者与最佳腔内治疗策略匹配中发挥越来越重要的作用。
