GORE EXCLUDER? Thoracoabdominal Branch Endoprosthesis（TAMBE）四分支成品覆膜支架行内脏区及胸腹主动脉瘤腔内修复术中内脏分支几何形态的特征分析

《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》：Characterization of visceral branch geometry in four branch off the shelf device for endovascular repair of paravisceral and thoracoabdominal aortic aneurysm

　　

背景/目的：本研究旨在评估GORE EXCLUDER Thoracoabdominal Branch Endoprosthesis（TAMBE，四分支成品覆膜支架）在临床真实应用中，其重建的内脏分支几何学特征，包括分支成角（angulation）、迂曲度（tortuosity）及直径（diameter）。 方法：研究人员回顾性纳入某单一中心2024年6月至2025年6月所有接受TAMBE植入的患者。采用首次术后计算机断层扫描（CT）影像，通过三维重建软件（含多平面重组及中心线成像）分析分支几何参数。按已发表标准定义：中心线分支长度（Length 1, L1）为从portal远段边缘至分支远段止点（含覆膜支架但不含远端裸支架延伸段）的中心线距离；直接长度（Length 2, L2）为上述两点间直线距离；迂曲指数（Tortuosity Index, TI）= L1/L2；分支角度为portal与分支远端切线夹角；分支直径测于覆膜支架远端出口处（非圆形取短径）。内脏分支间比较采用配对t检验，性别及动脉瘤类型（复杂腹主动脉瘤complex abdominal aortic aneurysm, cAAA vs 胸腹主动脉瘤thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA）间比较采用双样本t检验。 结果：研究期内共29例患者接受TAMBE治疗，25例有可分析术后CT，共分析93支内脏分支［腹腔干（Celiac Artery, CA）n=20，肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery, SMA）n=25，右肾动脉（Right Renal Artery, RRA）n=24，左肾动脉（Left Renal Artery, LRA）n=24］。配对比较显示CA、SMA与肾动脉在各几何参数（L1、L2、TI及远端分支直径）上差异均有统计学意义，但RRA与LRA间无显著差异。组间比较示女性CA成角更大（女142±23° vs 男113±23°, p=0.02）；男性肾动脉远端直径显著大于女性（RRA：男6.2±0.6mm vs 女5.4±0.6mm, p=0.02；LRA：男6.2±0.5mm vs 女5.7±0.5mm, p=0.03），余参数组间比较无统计学差异。 结论：TAMBE重建之内脏分支几何参数存在显著血管间差异，而性别及动脉瘤范围导致的差异较少见。明确这些差异对远期分支通畅性的影响，有助于指导器械选择以优化患者预后。

论文解读：GORE EXCLUDER? TAMBE四分支成品覆膜支架行内脏区及胸腹主动脉瘤腔内修复术中内脏分支几何形态的特征分析

研究背景与意义

复杂腹主动脉瘤（complex abdominal aortic aneurysm, cAAA，含肾旁、肾上及内脏区动脉瘤）与胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA，按Crawford分型Ⅰ–Ⅳ型）的治疗需重建腹腔干（Celiac Artery, CA）、肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery, SMA）及左右肾动脉（Right/Left Renal Artery, RRA/LRA），传统开放手术风险极高。既往美国无成品（off-the-shelf）分支支架可用，多依赖定制或医师改制装置（physician-modified endovascular graft, PMEG），受限于等待时间与监管。2024年6月美国FDA批准GORE EXCLUDER? Thoracoabdominal Branch Endoprosthesis（TAMBE）——一种带四个下向（downgoing）分支的成品覆膜支架，用于cAAA及Ⅳ型TAAA。其关键临床研究报道了早期安全性，但肾分支闭塞率引发关注。已有证据表明，分支过长、过弯（大角度/高迂曲）、过细是靶血管失稳（闭塞、内漏、需再次干预）的危险因素。然而TAMBE重建后各内脏分支的真实几何特征尚未见系统报道。因此，Washington University in St. Louis的Fatima Mustansir、Muhammad Zeeshan、Ryan Wahidi、J. Westley Ohman、Luis A. Sanchez及Zachary J. Wanken等人开展此项研究，旨在描述TAMBE术后内脏分支几何形态（长度、迂曲度、角度、直径），比较不同分支间、不同性别及cAAA与TAAA间的差异，为理解器械解剖限制及优化分支技术提供依据。本文发表于《Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques》。

主要研究方法概述

研究人员回顾性纳入2024年6月至2025年6月单中心所有接受TAMBE植入的患者，排除无术后影像学资料者。采用首次术后计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）或基于覆膜支架架构提取几何信息，应用三维重建软件（Aquarius Intuition, TeraRecon）进行多平面重组（multiplanar reformat, MPR）及中心线（centerline）分析。为每支通往CA、SMA、RRA、LRA的分支建立单独中心线。定义：中心线长度L1——从分支portal远侧缘至覆膜分支远端边缘沿中心线的弧长（不含未覆膜自膨支架延伸段）；直接长度L2——上述两点间欧氏距离；迂曲指数（Tortuosity Index, TI）= L1/L2；分支角度——portal轴线与分支远端切线之夹角；远端分支直径——覆膜支架末端内径（椭圆取短径）。连续变量以均数±标准差（正态）或中位数[四分位距（interquartile range, IQR）]（TI用Wilcoxon法）描述，配对t检验作分支间比较，双样本t检验或Wilcoxon秩和检验作性别及动脉瘤范围（cAAA vs TAAA）组间比较。

研究结果

患者人群

研究期共29例接受TAMBE，男性18例（62.1%），白人27例（93.1%），平均年龄72.6±7.2岁（51–81岁）。25例有可分析术后CT，剔除4例（失访1、死亡1、随访影像迟于数据收集2）。共分析93支内脏分支（CA n=20, SMA n=25, RRA n=24, LRA n=24）；其余7个portal中4个被栓塞（计划三分支重建），2个CA延伸至肝总动脉被排除，1个肾动脉未成功插管分支。截止随访未见分支闭塞。

分支特征与两两比较（Table 2结果浓缩）

CA的中心线长度（L1=40.2±9.7 mm）显著短于SMA、RRA、LRA（均p<0.001）；SMA与左右肾动脉间L1无显著差异。直接长度（L2）CA亦最短（36.6±8.5 mm，均p<0.001），SMA的L2大于LRA（p=0.02）但与RRA无差异（p=0.08）。迂曲指数（TI）中位数：CA 1.082，SMA 1.091，RRA 1.241，LRA 1.209；肾动脉TI显著高于CA与SMA（p≤0.006），CA与SMA间及双肾间无差异。分支角度（°）：SMA最钝角（142±25），CA次之（121±26），RRA（104±27）与LRA（96±27）较锐；SMA角度显著大于CA（p=0.01）及双肾（均p<0.001），CA角度大于双肾（p=0.007对LRA，p=0.16对RRA边界）；双肾间无差异。远端直径：CA（8.1±1.6 mm）与SMA（8.4±1.2 mm）显著大于RRA与LRA（均为≈6.0 mm，p<0.001），肠系膜两支间及双肾间无差异。

按动脉瘤范围比较（cAAA vs TAAA，Table 3）

所有分支的L1、L2、TI、角度及远端直径在cAAA与TAAA组间均无统计学差异（p均>0.05，左肾TI及右肾角度呈边缘趋势p=0.06及0.06但未达显著性）。

按性别比较（Table 4）

女性CA分支角度显著大于男性（142±23° vs 113±23°, p=0.02），CA的TI在男性略高（p=0.06，边缘性）。男性RRA远端直径显著大于女性（6.2±0.6 vs 5.4±0.6 mm, p=0.02），LRA同理（6.2±0.5 vs 5.7±0.5 mm, p=0.03）。其余参数性别间无显著差异。

讨论与结论翻译总结

研究人员指出，本研究发现CA分支中心线及直接长度均显著短于其他内脏分支；肾动脉分支迂曲指数显著高于CA和SMA；SMA最直，CA与肾动脉成角更锐；女性肾动脉直径小于男性，CA成角女性更大；cAAA与TAAA间分支几何无差异。与前期可行性研究相比，本组SMA分支平均长约30%、肾动脉长10%–15%，可能与装置配置（可行性研究含向上肾portal）及部分CA未重建有关，且本组分支直径略大。鉴于文献提示细长、成角大、细小分支易失稳，而TAMBE关键试验报道肾分支一年靶血管通畅率约90%，结合本研究发现女性肾动脉更细，提示性别可能影响远期通畅性（原关键试验82%为男性）。研究中Gore VBX（Viabahn Balloon-expandable, VBX）覆膜支架适应分支弯曲良好，偶见CA受膈肌弓状韧带压迫但未致闭塞。局限性为单中心、样本量有限、几何参数为术后测量未对比术前、尚无远期通畅性数据。

结论（原文翻译）： 本研究描述了TAMBE内脏分支几何特征并阐明内脏与肾分支间差异；同时发现性别及cAAA与TAAA间也存在一定几何差异。评估这些差异对远期分支结局的影响，可能有助于指导器械选择以优化患者预后。