虚拟手术规划(Virtual Surgical Planning, VSP)引导截骨术在面部女性化手术(Facial Feminization Surgery, FFS)中的应用

《JPRAS Open》：Virtual surgical planning guided osteotomy in facial feminization surgery

　　

摘要（Abstract）：背景（Background）：骨性面部女性化手术（osseous Facial Feminization Surgery, FFS）要求高精度以准确修改颅面骨骼特征并获得最佳美学与功能效果。虚拟手术规划（Virtual Surgical Planning, VSP）已成为提升FFS术前规划及术中准确性的工具。本系统性综述旨在评估VSP在引导骨性FFS截骨术中的作用，评价手术效率、准确性、安全性及满意度，并描述潜在未来应用。方法（Methods）：依据PRISMA指南及Cochrane手册进行系统性综述。于2025年4月检索MEDLINE、EMBASE、Global Health、Scopus、Web of Science、Cochrane Central Library及灰色文献。合格研究为接受VSP引导骨性FFS的成年跨性别女性。评估指标含规划时间、手术时间、准确性、安全性/并发症率及患者报告满意度或女性化感知。采用标准化均数差（Standardised Mean Difference, SMD）对手术时间行荟萃分析。结果（Results）：7项研究符合纳入标准。荟萃分析显示VSP较传统技术显著缩短手术时间（SMD = ?0.72；95% CI ?1.13至?0.32；P < 0.05）。规划时间各研究差异大（5–10分钟至145±13.2分钟），反映软件平台及工作流程整合不同。准确性VSP占优，一项对照研究报道VSP准确率95.25±4.09%对比非VSP的78.25±12.92%。报道并发症率低（0–1.77%），但比较安全性数据有限。患者满意度及美容效果持续较高，但因评估工具异质性未行合并分析。结论（Conclusions）：现有证据表明骨性FFS中VSP与缩短手术时间、提高截骨准确性、良好安全性及满意的患者报告结局相关。尽管方法学异质性和有限对照数据限制确定性结论，结果支持VSP在精准驱动颅面性别肯定手术中日益重要的作用。增强现实（Augmented Reality, AR）辅助术中导航的整合可能进一步提升解剖精度与手术安全。需采用标准化结局指标及验证的患者报告量表之前瞻性对照研究，以明确VSP及AR在FFS中的长期临床与经济价值。

论文解读：《虚拟手术规划(VSP)引导截骨术在面部女性化手术(FFS)中的应用》——发表于《JPRAS Open》

【研究背景】

面部女性化手术（Facial Feminization Surgery, FFS）是通过软硬组织手术将男性化面部特征修改为更偏女性化外观的性别肯定手术（gender-affirming surgery），常用于跨性别女性以减轻性别焦虑并提高健康相关生活质量。其中骨性颅面手术（osseous craniofacial procedures）——如前额窦前壁后推（setback of the anterior frontal sinus wall）、眶上外侧轮廓修整（lateral supraorbital recontouring）、骨性颏成形术（osseous genioplasty）及下颌角缩小（mandibular angle reduction）——是FFS的核心组成部分，要求在毫米级精度下行截骨（osteotomy），细微差异可明显影响最终美学、功能及患者满意度。传统自由手（freehand）截骨依赖术者经验，存在解剖变异大、重要结构（硬脑膜、神经血管束）损伤风险及术后对称性不足等问题。虚拟手术规划（Virtual Surgical Planning, VSP）是利用高分辨率断层影像及计算机辅助三维重建，在数字空间分析患者解剖、模拟手术步骤并设计截骨线、骨块移位及软组织关系，还可制作个性化截骨导板（cutting guides）及植入物，理论上可提升术前规划质量与术中精度，但其对骨性FFS的实际效益缺乏系统性循证总结，故研究人员开展本系统性综述与荟萃分析加以评估。

【研究方法概要】

研究人员按Cochrane手册及PRISMA声明开展系统性综述，方案注册于PROSPERO。于2025年4月系统检索MEDLINE、EMBASE、Global Health、Scopus、Web of Science、Cochrane Central Library及灰色文献，纳入成年跨性别女性接受含颅骨截骨之FFS且使用VSP引导的研究（RCT、队列、病例对照、病例系列/报告），排除动物/体外/述评/非英文/无全文者。由两名独立评审员完成题目摘要筛选与全文审阅，分歧由第三位资深评审解决；采用Covidence提取数据，记录研究特征、人口学、VSP技术类型及规划时间、手术时间、准确性（planned-achieved osteotomy conformity）、安全性/并发症率、患者满意度/女性化感知评分等。偏倚风险用ROBINS-I工具评估。主要结局手术时间采用RevMan 5.4.1行两臂荟萃分析，连续变量用标准化均数差（Standardised Mean Difference, SMD），I²≥50%用随机效应模型。其余因对照少及报告异质性仅行叙述性综合。

【研究结果】

■ Study selection（研究筛选）

初检763篇，去重后题目摘要筛除677篇，全文审剔除23篇，经参考文献追补最终纳入7项研究（法国、美国、西班牙共7篇，含回顾性队列、前瞻性队列、病例系列及尸体对照研究），总样本量涵盖16～226例不等，术区涉及前额、眉弓、下颌角及颏部。

■ Risk of bias in studies（偏倚风险）

7项研究中6项存在中度偏倚风险，最常见为混淆偏倚（confounding bias）及方法学报告不全，使潜在混杂因素无法全面评估；因研究设计及结局异质性未绘制漏斗图。

■ Study demographics（研究人口学与特征）

纳入研究使用多种VSP流程——开源软件（OsiriX、Meshlab、Netfab、Blender）自建流程、Materialise ProPlan CMF 3.0及3-matic设计截骨导板、Nemotec配套软件、或CAD（Computer-Aided Design，计算机辅助设计）/CAM（Computer-Aided Manufacturing，计算机辅助制造）结合商业工程团队。患者平均年龄约30～54岁，术式涵盖前额窦后推、眶上外侧修整、骨性颏成形术、下颌角缩小及角-颏联合截骨。

■ Results of synthesis（综合结果）

因仅有手术时间具备足够对照数据行荟萃分析。其余指标叙述如下：

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  规划时间（Planning Time）：两项研究报告分别为5–10分钟（简化开源流程）及145±13.2分钟（含定制导板及复杂三维模拟），差异大反映软件平台、是否外包规划及是否制作定制导板等不同。
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  手术时间（Operative Time）：荟萃分析示VSP组显著短于非VSP组（SMD = ?0.72；95% CI ?1.13至?0.32；P < 0.05），具体报告值如VSP组22.5±7.28分 vs 非VSP组31.25±10.36分（尸体对照），临床病例VSP组96.94±29.60分 vs 非VSP组115.09±40.19分。
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  准确性（Accuracy）：有对照数据显示VSP截骨导板实现95.25±4.09%规划—实际吻合度，高于非VSP的78.25±12.92%；无对照病例报道89.93±8.6%。
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  安全性与并发症（Safety and Complications）：对照研究VSP安全率100% vs 非VSP 91%；两无对照研究分别报并发症率0%及1.77%（轻微），总体低风险但未获充分比较证据。
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  满意度与女性化感知（Satisfaction, Perceived Femininity, and Cosmetic Outcomes）：各研究用不同量表（10分Likert、SWLS主观幸福感量表、SHS主观幸福量表、5点匿名问卷及二分百分比），均报较高满意度（均值8.14/10、SWLS 32.3±6.9、满意度百分比94.40%、女性化改善感知73.87±15.37等），因工具异质性未合并。

【讨论与结论翻译】

讨论部分指出：尽管纳入研究多为回顾性且存在方法学异质性，现有证据一致倾向VSP引导骨性FFS可缩短手术时间、提高截骨准确性、具良好安全性及高患者满意度。手术时间缩短源于术前精确标定、定制导板使截骨执行流畅，并可随术者熟悉度进一步增效；虽每例VSP软硬件及导板费约3000–9000美元，但时间节省与精度提升具潜在成本抵消作用。前额窦后推及复杂颏成形因解剖毗邻硬脑膜及需三维对称控制，VSP附加价值最明显；下颌角缩小等部位可视术者经验权衡。未来增强现实（Augmented Reality, AR）辅助VSP术中实时投影可进一步强化截骨边界确认与安全。需前瞻性对照研究采用标准化结局及验证患者报告工具（如GENDER-Q）及成本—效益分析。

结论（Conclusions）：尽管存在异质性与方法学局限，本综述结果显示VSP引导骨性FFS与缩短手术时间、提高准确性、低并发症率及高患者满意度相关的持续趋势。虽然现有证据尚不足以得出确定性对照结论，已有数据支持VSP作为现代FFS中日渐重要的工具。未来整合AR辅助术中导航可将术前VSP计划实时投射至术野，进一步提升精度、安全与美学可预测性，尤适于解剖复杂或翻修病例。要明确VSP及AR在FFS中的地位，未来研究应聚焦采用标准化结局指标之前瞻性对照试验、充分使用人群特异性验证患者报告结局测量及长期随访评估修整率与轮廓维持，并开展包含手术时间节省、并发症减少及生活质量改善之成本—效益分析。