成人中国IgA肾病伴肾病范围蛋白尿患者循环抗nephrin抗体研究

《Kidney International Reports》：Circulating Anti-Nephrin Antibodies in Adult Chinese Patients with IgA Nephropathy and Nephrotic-Range Proteinuria

　　

引言：抗nephrin自身抗体可在微小病变病(MCD)和原发性局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)等足细胞病中检测到，但其在伴有肾病范围蛋白尿和肾病综合征(NS)的IgA肾病(IgAN)中的患病率和临床相关性尚不清楚。 方法：这项单中心回顾性研究纳入了2003年至2020年期间经活检证实的234例患有肾病范围蛋白尿(≥3.5 g/天)的成人IgAN患者。通过酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血浆抗nephrin IgG和IgM。预设亚组包括NS(n=105)和并发MCD(n=17)。根据血清学状态比较临床病理特征、治疗和结局，并以MCD和FSGS队列作为参考。 结果：总体抗nephrin血清阳性率为8%(IgG 6%，IgM 2%)。MCD患者的血清阳性率为35%，而无MCD患者为6%。在NS患者中，血清阳性率为14%；合并MCD的患者为35%，不合并MCD的患者为10%。血清阳性患者蛋白尿更重(中位数8.1 vs. 4.9 g/天)，血清白蛋白更低(21.9 ± 6.5 vs. 31.0 ± 7.2 g/L)，尿红细胞更少，估算肾小球滤过率(eGFR)相似。其活检显示慢性病变较轻(M0/S0/T0更多)。血清阳性患者更常接受糖皮质激素治疗，并获得更高的完全缓解率(总体67% vs. 30%；NS内80% vs. 43%)，复合肾脏终点事件更少(0% vs. 28%)。多变量分析显示，抗nephrin阳性与较高的完全缓解率趋势相关。 结论：循环抗nephrin抗体标志着MCD-IgAN中的一种类足细胞病表型，并定义了无明确足细胞病的IgAN患者中的一种独特NS表型。靶向血清学检测有助于亚组识别并指导个体化治疗。

研究背景与意义

IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)是全球最常见的原发性肾小球肾炎，约30-40%的患者会在确诊后20-30年内进展至终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)。虽然IgAN通常表现为血尿和蛋白尿，但肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)作为罕见表现，仅见于5-15%的患者。当出现肾病范围蛋白尿(nephrotic-range proteinuria, NRP，即尿蛋白≥3.5 g/天)时，传统上常被认为叠加了微小病变病(minimal change disease, MCD)，并据此进行激素治疗。然而，越来越多的证据表明，表现为肾病综合征的IgAN具有高度异质性，并非均由MCD驱动。

Nephrin是足突隔膜(slit diaphragm)的关键跨膜成分，对于维持足细胞(podocyte)结构完整性和细胞内信号传导至关重要。近期研究发现，循环抗nephrin自身抗体存在于MCD或原发性局灶节段性肾小球硬化症(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)患者中，支持了一部分此类疾病属于自身免疫性足细胞病的概念。在此背景下，评估伴有NRP或NS的IgAN患者中的抗nephrin抗体，有助于界定一种假定的免疫性足细胞病亚型，并优化风险分层与管理策略。本研究旨在量化该抗体在这类人群中的水平，并评估其与临床病理特征及治疗结局的关联。

关键技术方法

研究人员开展了一项单中心、连续性的回顾性队列研究。研究纳入了2003年至2020年在北京大学第一医院经活检证实的1995例IgAN患者。从中筛选出318例基线24小时尿蛋白(urinary total protein, UTP)≥3.5 g/天的NRP患者，排除继发性IgAN、合并糖尿病肾病、基线估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)≤15 mL/min/1.73 m2、缺失随访变量或无活检时血样的患者后，最终纳入234例患者（其中105例为NS，17例经活检证实合并MCD）。

血浆样本采集于肾活检前并保存于-80°C。采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测循环抗nephrin IgG和IgM，阳性截断值分别为100 RU/mL和80 RU/mL。临床参数（包括血压、白蛋白、肌酐、eGFR、UTP和尿沉渣）均于基线（活检时）和随访期间进行回顾性提取。肾活检标本由两名肾脏病理学家独立盲法评估，并按照牛津分类(Oxford classification)进行评分。治疗反应依据预设标准记录，复合肾脏终点定义为eGFR较基线下降50%、进入ESKD或启动肾脏替代治疗。统计分析采用SPSS 26.0软件，组间比较使用t检验、方差分析或非参数检验，分类变量使用卡方检验，并通过多变量logistic回归分析完全缓解的独立预测因子。

研究结果

抗nephrin抗体的阳性率

在234例伴有NRP的IgAN患者中，抗nephrin抗体总阳性率为8%（IgG 6%，IgM 2%），显著低于同期因MCD或FSGS导致NRP的队列（分别为52%和40%）。在表现为NS的IgAN亚组中，阳性率为14%，同样显著低于MCD（53%）和FSGS（42%）。然而，在17例合并MCD的IgAN（MCD-IgAN）患者中，阳性率高达35%，与MCD（45%）和FSGS（38%）相当，且显著高于无非MCD的IgAN患者（6%）。这表明抗nephrin抗体在IgAN中的分布极不均匀，高度富集于具有足细胞病特征的亚群。

抗nephrin抗体与临床特征

在NRP-IgAN队列中，抗体阳性患者表现出更重的蛋白尿（中位数8.1 vs. 4.9 g/天）、更高的NS患病率（83% vs. 42%）、更低的血清白蛋白（21.9 ± 6.5 vs. 31.0 ± 7.2 g/L）以及更少的尿红细胞（3.0 vs. 17.5 RBCs/HPF）。两组间的eGFR无显著差异。在组织病理学方面，抗体阳性组的牛津分类评分显示出更轻微的慢性病变，具体表现为更高比例的M0（无系膜细胞增生）、S0（无节段性肾小球硬化）和T0（无肾小管萎缩/间质纤维化）病变。这种临床与病理特征的组合更符合足细胞病的表型，而非典型的炎症驱动型肾小球肾炎。

抗nephrin抗体与治疗反应及肾脏结局

在治疗反应方面，抗nephrin阳性的NRP-IgAN患者更常接受糖皮质激素治疗（100% vs. 75%），并且获得了显著更高的完全缓解率（67% vs. 30%）。在NS亚组中，这一差异更为显著（80% vs. 43%）。在肾脏预后方面，抗体阳性患者在随访期间未发生eGFR下降≥50%的事件，也无人达到复合肾脏终点（均为0%），而阴性患者的发生率分别为26%和28%。多变量logistic回归分析显示，虽然抗nephrin阳性未达统计学显著性，但呈现出较高完全缓解率的趋势（OR = 3.44, 95% CI: 0.87-13.63, P = 0.08），而肾小球硬化（S1）和新月体形成（C2）则是完全缓解的负向独立预测因子。

讨论与结论总结

本研究系统地探讨了循环抗nephrin自身抗体在伴有NRP和NS的成人IgAN大型队列中的患病率及其临床相关性。研究结果表明，虽然抗nephrin抗体在整体IgAN人群中并不常见（8%），但在特定亚群中显著富集。这进一步支持了肾病综合征型IgAN的异质性，表明并非所有病例都由免疫性足细胞病驱动。值得注意的是，即使在无明确MCD组织学表现的IgAN患者中，也存在血清阳性者，这可能反映了未被识别的轻度足细胞损伤，而非单纯的抗体假阳性。

研究发现，抗nephrin阳性患者展现出更严重的蛋白尿和低白蛋白血症，但血尿较少且慢性病理改变轻微，这与足细胞裂孔隔膜功能障碍的特征相符。此外，这类患者对糖皮质激素治疗反应良好，完全缓解率高且肾脏预后更佳。因此，抗nephrin抗体检测可作为风险分层的工具，用于识别NS-IgAN中具有类固醇反应性倾向的类足细胞病表型，从而指导个体化的监测与治疗决策。

综上所述，循环抗nephrin抗体在成人IgAN中较为少见，但在合并MCD的病例中富集，定义了一种倾向于足细胞病的表型。值得注意的是，在没有这些病变的IgAN中也观察到了血清阳性，这表明nephrin自身免疫超出了明显的足细胞病范畴，并与更广泛的肾病综合征型IgAN亚群相关。抗nephrin检测有助于完善表型分层并指导监测或治疗决策，这一可能性值得在前瞻性研究中加以验证。