补体因子H相关蛋白5（FHR5）沉积与抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）疾病严重程度及肾脏预后的关联研究

《Kidney International Reports》：Association of FHR5 with disease severity in ANCA-associated vasculitis

　　

摘要：引言——补体旁路途径（alternative pathway, AP）的过度活化在抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）发病中起关键作用，补体因子H（factor H, FH）是重要的AP负向调节蛋白，因子H相关蛋白5（factor H-related protein 5, FHR5）可作为FH的竞争拮抗剂。本研究旨在探讨FHR5与AAV患者疾病严重程度及肾脏结局的关联。方法——这项回顾性队列研究采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）检测154例活动期AAV患者及55例缓解期AAV患者的血浆FHR5水平，并对其中71例患者的肾活检组织行免疫组化（immunohistochemistry, IHC）评估肾小球FHR5沉积情况，分析血浆FHR5水平及肾组织FHR5沉积与临床病理参数的关系。结果——活动期AAV患者血浆FHR5水平显著高于缓解期患者及健康对照者，且与炎症指标升高及更严重的肾损伤相关；71例肾标本中49例（69%）肾小球FHR5染色阳性，中度/强阳性沉积（grade >1+）患者较阴性或弱沉积（grade ≤1+）患者基线肾功能更差、肾组织病理损伤更重、治疗反应更差；多因素Cox回归分析显示中度/强肾小球FHR5沉积是终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）发生的独立危险因素。结论——AAV患者血浆FHR5水平升高且肾小球存在FHR5沉积，二者均与疾病活动度增高及肾损伤加重相关，肾小球FHR5沉积是AAV患者进展至ESKD的独立危险因素。

论文解读：《Association of FHR5 with disease severity in ANCA-associated vasculitis》

一、研究背景与立项依据

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）是一组可危及生命的系统性自身免疫病，以寡免疫性坏死性小血管炎及循环抗中性粒细胞胞浆抗体（主要为抗髓过氧化物酶myeloperoxidase, MPO-ANCA和抗蛋白酶3proteinase 3, PR3-ANCA）为特征，包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）。传统认为AAV属寡免疫性疾病（肾小球内免疫球蛋白及补体沉积少或无），但近年动物实验与临床研究证实补体旁路途径（alternative pathway, AP）过度活化在AAV发病机制中具有核心作用，补体因子H（factor H, FH）作为AP关键负向调节蛋白可通过结合C3b及细胞表面唾液酸糖蛋白识别宿主自身细胞从而抑制C3转化酶形成。FH相关蛋白（factor H-related proteins, FHRs；FHR1–5）与FH部分结构域同源但缺乏完整调节功能，可通过竞争性拮抗FH与C3b或细胞表面配体结合而促进AP持续活化，FH/FHR平衡失调参与IgA肾病（IgA nephropathy, IgAN）及C3肾小球病（C3 glomerulopathy, C3G）等疾病。已有报道显示活动期AAV患者血浆FHR1、FHR2、FHR5升高而FH降低，FHR1与AAV严重程度有关，但FHR5在AAV中的作用尚未明确，其在IgAN及C3G中与疾病进展相关，故北京大学第一医院肾内科研究团队开展此项研究以明确FHR5（血浆水平及肾组织沉积）与AAV疾病严重程度及肾脏结局的关系。该论文发表于《Kidney International Reports》。

二、主要研究方法概述

研究为单中心回顾性队列研究，2018–2023年于北京大学第一医院入组经肾活检确诊的新发活动期AAV患者154例（全队列），排除继发性血管炎及其他合并肾脏病，其中71例行肾组织FHR5免疫组化分析（IHC队列），55例获缓解期血浆标本（缓解队列），以72例年龄性别匹配健康献血者为健康对照，19例肾癌切除标本正常肾组织为肾组织对照。血浆FHR5采用酶联免疫吸附试验（ELISA）定量检测；肾组织FHR5沉积采用免疫组化染色并按0（阴性）、+/?（微量）、1+（轻度）、2+（中度）、3+（强）分级，分组为≤1+（阴性或少量沉积）与>1+（中度/强沉积）；临床资料记录伯明翰血管炎活动度评分（Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS）、血清肌酐（serum creatinine, Scr）、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、ANCA类型等；治疗反应按国际共识定义完全缓解、部分缓解及治疗抵抗，肾脏反应于诱导治疗后6个月评估；主要终点为终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD；需维持透析或肾移植）；统计学采用R及GraphPad Prism行非参数检验、相关分析、Kaplan–Meier生存分析及Cox比例风险回归（含Firth惩罚似然法及Fine–Gray竞争风险模型）。

三、研究结果

General data of patients with AAV

154例活动期AAV患者中MPO-ANCA阳性占94.2%，中位Scr 252.6 μmol/L，中位eGFR 18.7 mL/min/1.73 m²，BVAS 16.5±5.1；IHC队列与全队列其余患者在年龄、性别、血浆FHR5水平及肾C3沉积上无差异，基线eGFR更低但ANCA肾脏危险评分（ANCA kidney risk score, AKRiS）各风险层分布均衡，具代表性。

Plasma FHR5 levels in AAV patients and controls

活动期AAV患者血浆FHR5水平显著高于缓解期患者（P=0.004）及健康对照者（P<0.001），缓解期患者亦高于健康对照者（P<0.001）；同一患者配对比较活动期高于缓解期（P=0.002），提示FHR5随疾病活动升高且在缓解期未完全恢复正常。

Association between plasma FHR5 levels and clinicopathological parameters in AAV patients

血浆FHR5水平与炎症指标C反应蛋白（C-reactive protein, CRP；r=0.389, FDR校正P<0.001）、血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR；r=0.498, FDR校正P<0.001）正相关，与肾损伤指标Scr（r=0.184, P=0.028）、细胞性新月体比例（r=0.219, P=0.011）、纤维素样坏死肾小球比例（r=0.213, P=0.011）正相关，与eGFR负相关（r=-0.169, P=0.036），并与凝血指标D-二聚体（r=0.364）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products, FDP；r=0.409）及血小板计数（r=0.176）正相关，表明血浆FHR5反映疾病活动度、肾损伤程度及高凝状态。

Renal FHR5 deposition in AAV patients and controls

71例AAV肾活检中69%（49/71）见肾小球FHR5阳性沉积（沿系膜区及毛细血管袢），正常肾组织无FHR5染色；按强度分布为0级12.7%、+/? 18.3%、1+ 39.4%、2+ 16.9%、3+ 12.7%。

Association between glomerular FHR5 deposition and clinicopathological parameters in AAV patients

将患者分为中度/强沉积组（>1+, n=21）与阴性/少量沉积组（≤1+, n=50），前者24 h尿蛋白更高［2.5(1.4–6.0) vs 1.2(0.8–2.0) g, P=0.001］、eGFR更低［8.1(6.4–13.4) vs 16.0(9.9–23.7) mL/min/1.73 m², P=0.007］、Scr更高（P=0.003）、需初始透析比例更高（47.6% vs 16.0%, P=0.005）；组织学上正常肾小球比例更低（P<0.001）、纤维性新月体比例更高（P=0.009），Berden分型中混合性更多（P=0.038），AKRiS高危及极高危比例更高（P<0.001），提示肾小球FHR5沉积程度与更重临床及病理损伤平行。

Association between glomerular FHR5 deposition and treatment response

中度/强FHR5沉积组完全缓解率更低（19.0% vs 82.0%）、治疗抵抗率更高（28.6% vs 4.0%, P<0.001）；6个月肾脏反应评估中，该组肾功能恢复率仅20%（完全+部分恢复）而失败率80%，显著差于阴性/少量沉积组（P<0.001），说明肾组织FHR5沉积预示不良治疗反应。

FHR5 colocalized with C3b/iC3b/C3c in glomeruli of patients with AAV

双免疫荧光显示FHR5与补体C3b/iC3b/C3c沿肾小球毛细血管袢共定位，中度/强FHR5沉积者C3b/iC3b/C3c染色更强（P=0.008），支持FHR5通过拮抗FH对C3b的调节致局部AP持续活化。

Association between glomerular FHR5 deposition and renal outcome

全队列中位随访25.0个月，37例(24.0%)进展至ESKD；IHC队列中位随访15.0个月，18例(25.4%)进展至ESKD。Kaplan–Meier分析示中度/强肾小球FHR5沉积组肾生存率显著更低（Log-rank P<0.001）。单因素Cox提示中度/强沉积增加ESKD风险（HR 10.98, 95% CI 3.98–36.86, P<0.001）；多因素Cox校正年龄、性别、肾小球C3沉积、AKRiS（模型1）或校正年龄、性别、C3沉积、基线eGFR及间质纤维化肾小管萎缩（interstitial fibrosis and tubular atrophy, IF/TA＞25%）、Berden分型（model 2）后，肾小球FHR5沉积仍独立预测ESKD（Model 1: HR 4.79, 95% CI 1.30–19.46, P=0.018；Model 2: HR 7.39, 95% CI 1.91–35.71, P=0.003），Fine–Gray竞争风险回归结果一致。血浆FHR5水平在活动期未显示与ESKD显著相关（P=0.357），缓解期呈边缘性相关（P=0.067）。

四、讨论与结论总结

既往研究表明AAV中存在FH/FHR平衡失调，本研究进一步证实活动期AAV患者血浆FHR5升高且与炎症及肾损伤指标相关，肾组织FHR5沿肾小球沉积并与C3b/iC3b/C3c共定位，中度/强沉积提示更严重临床病理损伤、更差治疗反应及更高ESKD风险，且为独立危险因素。肾组织而非血浆FHR5与肾脏生存相关，可能系局部FHR5通过竞争结合C3b或内皮细胞表面配体拮抗FH的保护作用致AP失控活化及补体介导肾损伤。缓解期患者血浆FHR5仍高于健康对照，提示缓解期存在残余补体失调，可能与慢性肾脏病进展有关。FHR5还与凝血指标相关，或作为桥梁分子连接补体活化、凝血系统及中性粒细胞活化。

局限性包括入组以MPO-AAV为主（中国人AAV特点），结果是否适用于PR3-AAV待验证；回顾性设计及IHC队列样本量有限，需大样本前瞻研究验证。

结论（翻译）：AAV患者循环FHR5水平升高且肾小球存在FHR5沉积，二者均与疾病活动度增高及肾损伤加重相关联；肾小球FHR5沉积是AAV患者发生终末期肾病（ESKD）的独立危险因素。上述发现为AAV中补体调节异常提供了新认识，并提示FHR5可作为潜在的ANCA相关性血管炎治疗靶点。