《The Lancet Child & Adolescent Health》：Respiratory trajectories of infants born before 26 weeks of gestation from birth to discharge: an exploratory analysis of a randomised controlled trial
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背景
为获得生存，胎龄<26周出生的婴儿在出生后即需呼吸支持。然而，这类最早产婴儿的呼吸轨迹尚未得到清晰界定。本研究旨在描述在首次新生儿重症监护住院期间接受表面活性物质治疗的胎龄<26周出生婴儿的早期呼吸轨迹。
方法
本研究为PLUSS试验的一项事后
背景
为获得生存，胎龄<26周出生的婴儿在出生后即需呼吸支持。然而，这类最早产婴儿的呼吸轨迹尚未得到清晰界定。本研究旨在描述在首次新生儿重症监护住院期间接受表面活性物质治疗的胎龄<26周出生婴儿的早期呼吸轨迹。
方法
本研究为PLUSS试验的一项事后（post-hoc）探索性分析。PLUSS是一项随机对照试验，比较气管内布地奈德（budesonide）与表面活性物质混合给药相较于单纯表面活性物质给药的效果。研究对象来自澳大利亚、新西兰、加拿大和新加坡21家新生儿重症监护病房（NICU）。若婴儿胎龄<28周、日龄<48 h，且符合以下任一条件，则具备纳入资格：（1）接受机械通气；或（2）接受无创呼吸支持，且临床已决定给予表面活性物质治疗。此次分析仅纳入胎龄<26周出生婴儿，并将治疗组与对照组合并分析。研究旨在描述早期呼吸轨迹，包括出生后前14天的呼吸支持水平及给氧情况，以及出生后28天、校正胎龄36周和40周时的呼吸结局。主要住院期呼吸结局包括首次拔管时机及成功情况、呼吸支持持续时间（包括氧需求），以及出院时结局，如住院时长和是否带氧出院。PLUSS已在澳大利亚—新西兰临床试验注册中心注册（ACTRN12617000322336），随访仍在进行中。
结果
2018年1月4日至2023年3月27日，PLUSS试验共招募1062例婴儿，其中601例出生胎龄<26周。22–23周出生婴儿中，135例里有131例（97%）出生时即接受插管；相比之下，24周出生婴儿220例中有163例（74%）插管，25周出生婴儿246例中有157例（64%）插管。首次拔管的出生后中位日龄在22–23周组为15天（四分位距（IQR）8–26），24周组为6天（2–18），25周组为3天（1–10）。22–23周出生婴儿中82例接受首次拔管者有54例（66%）需要再次插管；24周组158例中80例（51%）再插管；25周组189例中72例（38%）再插管。在存活至校正胎龄36周的婴儿中，机械通气持续时间中位数在22–23周组为36天（IQR 23–49），24周组为26天（14–39），25周组为12天（3–27）。在校正胎龄40周时，22–23周出生存活婴儿83例中仅9例（11%）已出院回家，而仍住院的74例中有63例（85%）仍需氧疗或呼吸支持。相比之下，24周出生存活婴儿160例中36例（23%）已出院，仍住院124例中97例（78%）需氧疗或呼吸支持；25周出生存活婴儿204例中61例（30%）已出院，仍住院143例中79例（55%）需氧疗或呼吸支持。
解释
处于生存边缘的最早产婴儿需要高强度且长期的呼吸支持。明确接受表面活性物质治疗且胎龄<26周出生婴儿的呼吸轨迹，有助于临床医生进行家庭沟通，同时也可为未来随机对照试验提供依据。
本文发表于《The Lancet Child 》，是一项基于大型国际多中心随机对照试验的事后探索性分析，聚焦胎龄<26周、且在出生早期接受表面活性物质治疗的超早产儿，从出生到出院期间的呼吸支持演变过程。研究背景在于，随着越来越多中心为胎龄<25周婴儿提供积极救治，这部分处于生存边缘的新生儿存活率逐步提高，但其呼吸管理负担极重，且不同地区间生存率和主要并发症发生率差异明显。超早产儿由于肺发育极不成熟，出生后往往需立即接受呼吸支持，且胎龄越小，对气管插管、机械通气、氧疗及长期呼吸支持的依赖越强。既往年度新生儿网络报告虽然概述了死亡率、并发症和部分呼吸结局，但通常缺乏从出生起连续、精细、可追踪的呼吸管理时间线。既往也有研究涉及拔管结局和氧需求变化趋势，但纳入胎龄<25周婴儿者较少，因此最早产婴儿的真实呼吸轨迹仍未被充分描述。正是在这一临床与研究空白下，研究人员开展了本研究，以期为临床咨询、家庭沟通及未来干预研究提供更扎实的依据。
本研究依托PLUSS试验数据开展。PLUSS原始研究是一项国际、多中心、随机对照试验，比较气管内布地奈德（budesonide）联合表面活性物质与单用表面活性物质在超早产儿中的效果。本次分析仅纳入胎龄<26周的婴儿，并将原试验干预组与对照组合并，以突出描述性目的。研究人员重点评估出生后前14天不同胎龄亚组的呼吸支持方式、氧需求及压力支持变化，并进一步报告出生后28天、校正胎龄36周、校正胎龄40周及出院时的呼吸结局。研究结果显示，这类婴儿存在清晰且与胎龄密切相关的呼吸轨迹分层：胎龄越小，越可能在出生时即被插管，首次拔管越晚，拔管失败率越高，机械通气持续时间越长，在校正胎龄40周时仍需要氧疗或呼吸支持的比例也越高。尤其是胎龄22–23周婴儿，几乎均在出生时接受插管，且大多数在生命最初两周持续依赖机械通气，提示最边缘可存活胎龄人群面临极高且持久的呼吸疾病负担。
研究所用主要关键技术方法可概括如下：研究采用随机对照试验（RCT）数据库的事后探索性分析设计，样本来源于澳大利亚、新西兰、加拿大和新加坡21家新生儿重症监护病房（NICU）的PLUSS队列；纳入标准为胎龄<28周、出生<48 h且已机械通气或在无创支持下拟接受表面活性物质治疗，本分析进一步限定为胎龄<26周；采用按出生胎龄分层的描述性结局分析，连续追踪出生后前14天呼吸支持模式、吸入氧浓度需求、首次拔管时机与失败情况、再插管情况，以及出生后28天、校正胎龄36周和40周、出院时的呼吸结局。
在研究结果方面，论文首先明确了总体队列特征。2018年1月4日至2023年3月27日，PLUSS试验共招募1062例婴儿，本探索性分析纳入其中601例胎龄<26周婴儿，其平均胎龄为24.6周，出生体重中位数为693 g。这一队列构成了观察最早产婴儿呼吸支持轨迹的重要基础，也使不同胎龄周数之间的比较具有较强临床意义。
关于出生时及早期呼吸支持，研究显示不同胎龄组间存在显著梯度。22–23周组97%的婴儿出生时即被插管，而24周组和25周组分别为74%和64%。这一结果表明，随着胎龄降低，出生后立即依赖有创呼吸支持的概率明显升高，也反映出肺成熟度不足与临床复苏强度之间的直接关联。
关于首次拔管时机及失败情况，研究发现胎龄越小，首次拔管尝试越晚，且失败风险越高。22–23周组首次拔管中位日龄为15天，明显晚于24周组的6天和25周组的3天；对应再插管比例分别为66%、51%和38%。这些结果提示，最早产婴儿不仅更难脱离机械通气，而且即便进行了首次拔管，也常因呼吸储备不足或肺部疾病持续而再次需要有创支持。
关于机械通气持续时间，研究进一步显示呼吸支持负担随胎龄减小而显著增加。在存活至校正胎龄36周的婴儿中，22–23周组机械通气持续时间中位数为36天，24周组为26天，25周组为12天。该结果说明，胎龄更低的婴儿长期暴露于机械通气相关肺损伤风险的可能性更高，也与支气管肺发育不良（BPD）等重要并发症风险增加的背景相一致。
关于住院后期呼吸状态及40周校正胎龄结局，研究提示最早产婴儿的呼吸支持需求可持续至接近足月甚至更晚。校正胎龄40周时，22–23周存活婴儿中仅11%已出院回家，而仍住院者中85%仍需氧疗或呼吸支持；24周组相应比例分别为23%和78%；25周组分别为30%和55%。这一结果说明，胎龄<25周尤其是22–23周出生婴儿，即使达到接近足月的校正胎龄，其肺部疾病和呼吸支持需求仍然十分突出，住院周期也因此明显延长。
论文讨论部分强调，本研究基于大型国际随机对照试验队列，较系统地刻画了胎龄<26周、接受表面活性物质治疗的超早产儿从出生至出院的呼吸管理轨迹。研究人员指出，最早产婴儿，尤其是胎龄<24周者，几乎总是在产房接受插管，并长期依赖机械通气，其呼吸病程随出生胎龄和出生后日龄呈现不同模式。研究还强调，对这类轨迹的理解不仅有助于医生更准确地评估个体患儿在NICU中的疾病阶段和支持需求，而且能够为家庭提供更现实的病程预期，从而改善沟通质量，并在一定程度上减轻长期住院带来的心理和社会压力。与此同时，研究也为未来呼吸支持策略优化及相关随机对照试验设计提供了重要参照框架。需要注意的是，本文分析对象均为接受表面活性物质治疗的婴儿，因此结果的外推应限于该人群。
研究结论部分可译为：处于生存边缘的最早产婴儿需要高强度且长期的呼吸支持。对接受表面活性物质治疗且胎龄<26周出生婴儿呼吸轨迹的认识，有助于临床医生在家庭咨询中提供依据，同时也可指导未来随机对照试验的设计。
