《The Lancet Planetary Health》：Severe droughts and the tuberculosis and HIV care cascade in the Brazilian Amazon: a Bayesian, structural, interrupted time-series analysis of 24 years of surveillance data
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摘要：
背景：在巴西亚马孙这类依赖河流运输的地区，严重干旱可通过使市镇陷入隔离并破坏供应链而中断照护连续性。研究人员评估了4次重大干旱如何影响亚马孙州的结核病和HIV照护级联。
方法：研究人员分析了巴西亚马孙州全部62个市镇自2001年1月1日至2024年1
摘要：
背景：在巴西亚马孙这类依赖河流运输的地区，严重干旱可通过使市镇陷入隔离并破坏供应链而中断照护连续性。研究人员评估了4次重大干旱如何影响亚马孙州的结核病和HIV照护级联。
方法：研究人员分析了巴西亚马孙州全部62个市镇自2001年1月1日至2024年12月31日的月度数据，并按9个河流流域分组；在可获得时再按性别分层。干旱定义为相对最大累积水分亏缺值低于?2·0，或河流流量低于或等于历史第5百分位数。研究预先设定了4次以月为分辨率影响亚马孙州的重大干旱事件：2005年5月至6月、2010年5月至6月、2015年8月至2016年4月，以及2023年10月至2024年2月。结局指标包括初级卫生保健就诊、结核病和HIV通报、治疗中断以及疾病特异性死亡。此外，研究人员还进行了预设的按性别分层亚组分析，以评估两种疾病各项指标中与干旱相关的偏离是否在男性与女性之间存在系统性差异。研究采用贝叶斯分层负二项模型（Bayesian hierarchical negative binomial models）估计反事实轨迹，并以发病率比（incidence rate ratio, IRR）和每10万人超额事件数概括效应。
结果：2015–16年干旱与广泛的就诊缺口同时出现（全州峰值IRR为0·78，95%可信区间为0·68–0·89），并伴随所有流域HIV治疗中断显著增加（全州峰值IRR为6·01，95%可信区间为2·12–15·33），其中男性尤为明显（Rio Negro峰值IRR为5·57，95%可信区间为3·02–9·78）。相比之下，2023–24年干旱与全州照护就诊增加同时出现（峰值IRR为1·63，95%可信区间为1·25–2·11），但治疗中断和死亡信号持续存在，包括Rio Negro女性HIV治疗中断升高（峰值IRR为2·87，95%可信区间为1·27–5·63）以及全州女性死亡增加（IRR为1·97，95%可信区间为1·05–3·39）；Alto Solim?es、Baixo Amazonas和Médio Amazonas等流域层面亦观察到额外死亡增加。结核病通报增加主要见于2023–24年若干特定流域，尤其是Baixo Amazonas（峰值IRR为2·09，95%可信区间为1·54–2·76）、Médio Amazonas（1·74，1·30–2·28）和Baixo Solim?es（1·60，1·24–2·07）。
解释：严重干旱与巴西亚马孙地区结核病和HIV照护级联中具有流域特异性的中断相关，且这种信号在依赖治疗依从性的环节及下游结局中比在病例发现中更为清晰。增强系统韧性将需要前瞻性、以连续性为核心的策略，以在气候相关运输受限期间保障治疗可及性。
资金来源：亚马孙州研究支持基金会（Funda??o de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas）和巴西国家科学与技术发展委员会（Brazilian National Council for Scientific and Technological Development）。
本文发表于《The Lancet Planetary Health》，聚焦气候极端事件对传染病连续照护体系的冲击，研究对象是巴西亚马孙州这一高度依赖河流交通、专科服务相对集中且基础设施脆弱的地区。研究背景在于，随着气候变化加剧，干旱等水文气候冲击不仅影响生态系统与生计，也会通过阻断交通、延迟药品和诊断物资配送、降低居民就医可达性等途径，削弱卫生系统常规服务能力。对结核病和HIV而言，疾病防控并不止于发现病例，而是贯穿检测、诊断、治疗启动、持续随访、依从性维持和死亡结局监测的完整照护级联。既往研究虽然已提示气候极端可能危害公共卫生，但证据主要集中在HIV服务利用或机构运转层面，关于干旱如何在远程地区长期、分阶段地影响结核病与HIV照护级联，尤其缺乏覆盖拉丁美洲的人群基础纵向研究。因此，开展本研究的必要性在于：用长期、全州范围、多数据库整合的数据，识别干旱对不同照护环节的影响模式，明确哪些环节最脆弱、哪些地区受影响最重，以及这种影响是否存在性别差异。
研究人员据此开展了一项回顾性中断时间序列研究，纳入亚马孙州全部62个市镇，时间跨度为2001年1月1日至2024年12月31日，并按预先定义的9个河流流域聚类进行分析。研究以4次重大严重干旱事件为暴露，围绕初级卫生保健就诊、结核病和HIV病例通报、治疗中断以及疾病特异性死亡等指标，构建反事实轨迹，评估干旱期间及其后短期窗口内观察值相对于预期值的偏离。研究结论表明，严重干旱与结核病和HIV照护级联的中断相关，但这种影响并非全州一致，而呈现明显流域异质性；其信号在依赖持续治疗和随访的环节，以及死亡等下游结局中更为突出，而在病例发现中的表现相对不稳定。2015–16年干旱造成的破坏最为明显，表现为广泛就诊缺口、HIV治疗中断激增以及死亡偏离；2023–24年干旱虽然伴随就诊量增加，却未能消除治疗连续性和死亡方面的不利信号。这一结果提示，提升服务接触量并不等同于维持照护级联完整性。文章的重要意义在于为气候变化背景下脆弱卫生系统的适应性治理提供了量化证据，强调必须从被动应急转向以连续照护为核心的前瞻性韧性建设。
在技术方法上，研究主要采用回顾性中断时间序列设计，将62个市镇按9个河流流域分层，整合8个常规监测数据库，包括SINAN、死亡信息系统、HIV临床监测系统、卫生机构登记系统、IBGE人口与空间数据及初级卫生保健信息系统。暴露采用水文气象标准界定，即相对最大累积水分亏缺低于?2·0或河流流量不高于历史第5百分位数。统计分析使用带对数连接函数的贝叶斯分层广义线性混合模型（Bayesian hierarchical generalised linear mixed models），假定负二项分布，以反事实预测估计干旱效应，并以发病率比（IRR）及每10万人超额事件数呈现，同时进行按性别分层的预设亚组分析。
研究结果
一、Across outcomes, drought-associated disruptions were temporally heterogeneous within each episode and differed across basins.
研究首先指出，各类结局在不同干旱事件中的扰动并不同步，且在流域之间存在显著差异。前两次干旱，即2005年和2010年，并未出现达到预设报告标准的广泛中断信号，提示短时、空间范围较小的干旱对整体照护级联影响有限。相比之下，第三次和第四次干旱则出现更明确偏离，说明干旱持续时间、强度及其与地区物流脆弱性的叠加，可能决定了卫生服务受到冲击的程度。
二、The third episode was associated with widespread consultation deficits.
2015–16年干旱与全州范围初级卫生保健就诊明显下降相关，全州累计缺口为每10万人?8358，峰值IRR为0·78。流域层面，Médio Amazonas与Médio Solim?es的降幅最大，其他受影响流域峰值IRR也多介于0·55–0·79之间。该结果表明，在严重且持续时间较长的干旱条件下，河流通行能力下降会直接削弱居民接触基础医疗服务的机会，是后续照护级联紊乱的重要前奏。
三、The fourth drought was associated with consistent increases statewide in consultations.
与2015–16年不同，2023–24年干旱期间全州及所有流域的初级卫生保健就诊量反而增加，全州累计超额为每10万人16 264，峰值IRR为1·63。研究据此认为，近期应急响应能力可能有所提升，使服务接触量在灾时得以扩大或维持。然而，单纯就诊增加并不意味着照护连续性得到保障，后续治疗中断与死亡指标所显示的持续不利信号正说明了这一点。
四、Effect of droughts on the tuberculosis care cascade.
在结核病照护级联中，2023–24年是病例通报增加最明显的阶段，全州峰值IRR为1·24。增幅主要集中于Baixo Amazonas、Médio Amazonas和Baixo Solim?es等特定流域，其中Baixo Amazonas最为突出，峰值IRR达2·09。结核病治疗中断总体上较少见且异质性更高，仅在第四次干旱中观察到Baixo Solim?es和全州水平的增加，全州峰值IRR为1·32。结核病死亡方面，在针对稀疏事件重新拟合模型后，研究仅在第一次干旱观察到州级和Rio Negro流域死亡增加，后续事件在总体序列中未见额外达到标准的流域信号。整体而言，结核病照护链较HIV表现出更强韧性，尤其在治疗维持方面中断较少、地域更局限。
五、Effect of droughts on the HIV care cascade.
HIV照护级联中的扰动更为鲜明。2015–16年与2023–24年两个可分析时期中，Rio Negro均维持最高的月度HIV通报中位数。病例通报方面，第三次干旱仅在Médio Solim?es和Madeira观察到增加。最突出的变化出现在治疗中断：2015–16年所有流域均在干旱后期出现中断高峰，峰值IRR大致介于3·66–5·01，Rio Negro累计超额最高，峰值IRR为4·57。2023–24年治疗中断的地理分布则更集中，仅在Rio Negro见持续升高，峰值IRR为1·65。HIV死亡方面，第三次干旱期间Baixo Amazonas和Médio Amazonas出现增加。由此可见，HIV照护对干旱更敏感，尤其是在需持续补药和长期随访的治疗维持环节。
六、Sex-stratified effect of droughts on the tuberculosis care cascade.
按性别分层后，第四次干旱中结核病通报在男女两性中均于相同流域增加，但男性增幅通常更大，尤其在Baixo Amazonas和Médio Amazonas。另在第三次干旱的Médio Amazonas观察到男性特异性的通报增加。治疗中断方面，第二次干旱中女性结核病治疗中断反而下降，尤其在Rio Negro和全州水平。分层分析还揭示了总体模型不完全显现的中断：Baixo Solim?es女性、Médio Amazonas男性及Médio Solim?es男性均出现治疗中断增加。死亡方面，扰动仅见于第一次干旱，表现为Rio Negro和全州男性结核病死亡增加，而全州女性死亡下降。说明结核病级联中的性别差异存在，但其表现因指标和干旱事件而异。
七、Sex-stratified effect of droughts on the HIV care cascade.
HIV的性别差异更为显著。2015–16年，Médio Solim?es出现男性特异性病例通报增加；同一时期，治疗中断在男性中最强且持续时间最长，尤其是Rio Negro，累计超额和峰值IRR均居前，并且多个流域均出现男性中断信号。相反，在2023–24年，Médio Amazonas出现男性通报下降，而治疗中断则主要集中于女性，尤其Rio Negro女性最为持续，峰值IRR达2·87。此外，Baixo Amazonas还观察到女性特异性的HIV通报增加。死亡方面，第三次干旱中Baixo Amazonas女性和Médio Amazonas男性死亡增加；第四次干旱中，全州女性HIV死亡升高，并在Alto Solim?es、Baixo Amazonas和Médio Amazonas出现流域层面增加，Médio Amazonas男性死亡亦上升。该结果表明，干旱相关脆弱性并非固定归属于某一性别，而是会随事件情境与地区结构条件而变化。
讨论总结
论文讨论部分强调，本研究填补了严重干旱与结核病、HIV照护级联之间关系的关键证据空白，特别是在拉丁美洲、远程河流地区以及性别化脆弱性方面。研究人员认为，干旱影响并非表现为卫生系统全面崩溃，而更像是沿照护级联选择性显现的结构性偏离，尤其先在依从性相关环节和下游结局中暴露。2015–16年干旱之所以破坏最重，可能与其持续时间长，以及与El Ni?o、经济衰退、野火季和寨卡病毒流行等并行压力叠加有关。2023–24年虽然在服务接触量上显示出应急能力增强，但并未转化为治疗依从性和生存结局的同步改善，提示“服务可及”与“连续照护”之间可能存在脱耦。研究还指出，结核病照护相较HIV更具韧性，可能与结核病药物分发更去中心化、与初级卫生保健整合更深有关；而HIV抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）发药点有限、月度补药依赖性强，因此更易受交通中断影响。论文据此提出，未来适应策略应优先保障连续照护，包括基于预测的药品与诊断物资预置、移动发药与多月配药、运输与燃料应急保障、ART发放去中心化以及将治疗中断等实时指标纳入韧性监测。与此同时，作者也坦陈研究局限，包括行政监测数据可能存在漏报和延迟、HIV早期数据缺失、生态学设计限制个体因果推断、模型结果依赖结构设定，以及缺乏药物耐药、病毒抑制、患者报告依从性及种族民族等更细分资料。
研究结论翻译：
结论：巴西亚马孙地区的严重干旱与结核病和HIV照护级联中具有选择性、流域特异性的中断相关。尽管应急措施似乎提高了反应能力，但这些改善尚未转化为治疗依从性或临床结局的持续改善。现有卫生系统的韧性基础仍然不足，结构性服务不足人群仍持续承受气候相关中断的负担。要建立真正的韧性，必须超越危机应对，转向适应性、公平且前瞻性的策略，以在日益加剧的环境不稳定背景下确保照护连续性。
