荷兰淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)不同解剖部位及同一感染者个体内抗菌药物敏感性模式：一项回顾性观察研究

《The Lancet Microbe》：Antimicrobial susceptibility patterns of Neisseria gonorrhoeae across anatomical sites within and between individuals in the Netherlands: a retrospective observational study

　　

摘要 背景：咽淋球菌感染因咽部抗生素药效学/药代动力学欠佳、与共生奈瑟菌属发生基因水平转移以及咽感染常无症状，可能促进抗菌药物耐药(antimicrobial resistance, AMR)的产生。但并非所有研究均发现咽部分离株比肛生殖器(anogenital)部位分离株具有更高水平的AMR。研究人员研究了不同解剖部位间及同一感染者个体内淋球菌的抗菌药物敏感性模式。 方法：这项回顾性观察研究使用了荷兰"淋球菌抗菌药物耐药性监测(Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance, GRAS)"项目中2016年1月1日至2023年12月31日期间男男性行为者(men who have sex with men, MSM)和女性就诊者的资料，纳入至少在一个解剖部位有有效抗菌药物敏感性结果的MSM和女性。各参与性健康中心实验室采用最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)测定法检测头孢曲松(ceftriaxone)和阿奇霉素(azithromycin)的敏感性。主要结局指标为头孢曲松MIC升高(MIC>0·032 mg/L)、阿奇霉素耐药(MIC>1 mg/L)及各部位几何平均MIC(geometric mean MIC, gmMIC)。研究人员计算了各解剖部位头孢曲松MIC升高比例、阿奇霉素耐药比例及两种抗菌药物的gmMIC，并在总GRAS人群及同一次就诊时多个解剖部位均测得MIC的个体中进行部位间差异分析；在后一组中描述个体内不一致MIC对(定义为MIC相差超过一个倍比稀释度)，并用logistic回归分析不一致的相关因素。 结果：研究期间共纳入有至少一处MIC结果的MSM就诊16 916人次，女性2 521人次。两组中头孢曲松MIC升高比例、阿奇霉素耐药比例及两种药的gmMIC均以咽部分离株最高。在具有多部位MIC的1 217例MSM和457例女性中，各部位间头孢曲松MIC升高比例、阿奇霉素耐药比例及gmMIC相似。头孢曲松不一致MIC对在MSM中为117/1 217(9·6%, 95% CI 8·1–11·2)，女性中为22/457(4·8%, 3·1–6·7)；阿奇霉素不一致MIC对在MSM中为147/1 210(12·1%, 10·4–14·0)，女性中为42/456(9·2%, 6·8–11·8)。在不一致MIC对中，咽部MIC与泌尿生殖道及肛门MIC值相近，无特定部位MIC持续偏高趋势。未发现性行为特征与MIC不一致显著相关。 解读：人群水平上观察到的咽部较高耐药水平可能反映个体间差异而非一致的个体内解剖部位差异。约10%的个体存在个体内MIC不一致，若仅采样单一部位可能导致AMR病例漏检。提示对检出N gonorrhoeae的多解剖部位标本进行培养可提高AMR检出率、监测准确性及治疗决策水平。需进一步研究明确不同解剖部位在淋球菌AMR传播和产生中的作用。 资助：荷兰卫生、福利和体育部。

论文解读

《荷兰淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)不同解剖部位及同一感染者个体内抗菌药物敏感性模式：一项回顾性观察研究》发表于The Lancet Microbe，由Maartje Visser、Petra F G Wolffs、Christian J P A Hoebe、Birgit H B van Benthem、Alje P van Dam、Denise E Twisk、Nicole H T M Dukers-Muijrers、Nicola Low、Magnus Unemo及Janneke C M Heijne合作完成。

淋病奈瑟菌感染是常见的细菌性性传播感染(sexually transmitted infection, STI)，目前已对所有曾推荐用于治疗它的抗菌药物产生耐药机制，作为最后一线经验治疗的头孢曲松(ceftriaxone)耐药在多国已有报道。咽部淋球菌感染因咽部抗生素达不到理想杀菌浓度(suboptimal efficacy)、存在可与其发生水平基因转移的共生奈瑟菌(commensal Neisseriaspecies)，且>90%为无症状感染而难以被发现，被认为可能在抗菌药物耐药(antimicrobial resistance, AMR)演化中起重要作用。然而既往流行病学研究中，咽分离株是否比泌尿生殖道或肛门直肠分离株具有更高最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)或更高AMR比例的结果并不一致——部分研究发现咽株MIC或AMR更高，部分发现无差异甚至更低，可能受实验室方法、研究人群、抽样偏倚影响，且多数AMR监测仅取每例患者单一部位分离株，观察到的部位差异实际反映的是不同患者群体间的差异而非真正生物学差异。为区分人群水平与个体内(within-individual)变异，研究人员利用荷兰国家淋球菌抗菌药物耐药性监测(Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance, GRAS)项目数据，分析MSM和女性淋球菌分离株对头孢曲松和阿奇霉素(azithromycin)的敏感性在不同解剖部位的人群间差异及同一人多部位差异，验证"咽分离株MIC高于其他部位"的假设。

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主要研究方法

研究人员开展回顾性观察研究，数据来源于2016–2023年荷兰参加GRAS项目的性健康中心(sexual health centres, SHCs)，纳入对象为就诊时至少一处解剖部位N gonorrhoeae核酸扩增试验(NAAT)阳性且对应部位培养出菌株并完成头孢曲松与阿奇霉素MIC测定的MSM和顺性别女性，排除仅与女性发生性行为的顺性别男性和性别多元个体。MIC采用E-test梯度条测定，头孢曲松MIC升高定义为MIC>0·032 mg/L（因荷兰无临床折点耐药），阿奇霉素耐药定义为MIC>1 mg/L（EUCAST流行病学折点）。首先在总GRAS人群中按解剖部位计算头孢曲松MIC升高比例、阿奇霉素耐药比例及几何平均MIC(geometric mean MIC, gmMIC)，用χ²检验比较部位差异，gmMIC用含随机截距的线性混合效应模型（log₁₀转化MIC）估算以校正同一人重复就诊。其次筛选同次就诊有多部位MIC的个体，描述部位间MIC差异，定义不一致MIC对为两部位MIC相差>1个倍比稀释度（超出E-test ±1稀释度板间变异），统计不一致比例、倍比差数分布及敏感性判读改变（如一处敏感另一处升高/耐药）；用单变量及多变量logistic回归（Firth偏倚校正）分析人口学与性行为因素与不一致的关系，用Sison-Glaz法计算多分类比例的95% CI。

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研究结果

Findings（结果）

总GRAS人群中，MSM头孢曲松MIC升高比例为1·9%(324/16 898)，女性1·6%(41/2 516)，部位间差异有统计学意义(p=0·0049 MSM，p<0·0001女性)，均以咽部位最高——MSM咽2·7%(74/2 754)，女性咽3·4%(18/528)。阿奇霉素总耐药率MSM 18·1%(3 043/16 827)、女性16·5%(414/2 510)，MSM部位间差异显著(p<0·0001)且咽最高21·7%(595/2 748)，女性部位间无统计学差异(p=0·13)但咽亦数值最高19·1%(101/528)。gmMIC分析显示两组咽分离株头孢曲松与阿奇霉素gmMIC均最高。

限制于有多部位MIC的个体（MSM 1 217例，女性457例），各部位间头孢曲松MIC升高、阿奇霉素耐药比例及gmMIC差异缩小且无显著性，可信区间变宽。头孢曲松不一致MIC对：MSM 9·6%(117/1 217, 95% CI 8·1–11·2)，女性4·8%(22/457, 3·1–6·7)；阿奇霉素不一致MIC对：MSM 12·1%(147/1 210, 10·4–14·0)，女性9·2%(42/456, 6·8–11·8)。不一致对中，咽MIC高于另一部位与低于另一部位的比例相近（如MSM咽-肛门头孢曲松：咽高3·8% vs 肛门高3·9%），无咽MIC持续偏高的模式。导致敏感性判读改变者少见——头孢曲松判读改变MSM 0·7%(8/1 217)、女性0·7%(3/457)；阿奇霉素判读改变MSM 4·3%(52/1 210)、女性2·6%(12/456)。多因素logistic回归示女性头孢曲松不一致少于MSM(aOR 0·42, 95% CI 0·21–0·79)，肛门+咽组合不一致少于泌尿生殖道+肛门组合(aOR 0·53, 0·33–0·85)；阿奇霉素2022–23年不一致更多(aOR 1·69, 1·13–2·57)，三部位均有MIC者不一致多于泌尿生殖道+肛门组合(aOR 3·18, 1·77–5·60)，无性行为特征与不一致显著关联。

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讨论与结论翻译（总结讨论部分要点并翻译研究结论）

讨论指出总人群中咽分离株头孢曲松MIC升高比例及gmMIC最高、MSM咽阿奇霉素耐药比例最高，与部分国外监测一致，但以往人群水平比较常混入了个体间差异（只取单部位、不同人不同部位），本研究通过个体内配对分析发现部位间MIC差异不显著且无咽持续偏高趋势，提示人群水平咽高AMR可能反映"感染咽的高AMR株的人本身"这一人际差异而非咽部微环境普遍诱导更高AMR。约10%个体存在>1个倍比稀释度MIC不一致，可能源于同一人感染不同菌株（菌株异质性）或部位特异性突变，需分子测序区分。多数监测取单株可能漏检约10%的不一致情况，但在本队列中真正导致敏感/耐药判读改变的很少，对总体监测趋势影响有限；但在AMR初现地区早期侦测重要，建议对NAAT阳性多部位均做培养药敏测试。局限性包括多部位MIC样本量尤其女性偏小、SHC高危人群外推受限、MIC测定实验室间微小差异（用>1稀释度定义不一致缓解）、头孢曲松升高界值0·032 mg/L非临床折点仅为流行病学问断点。

研究结论译为：上述发现表明，人群水平观察到的咽部较高耐药水平可能反映个体间变异而非一致的个体内解剖部位差异。约10%的个体存在个体内MIC不一致，若仅采集单一部位可能导致AMR病例漏检。这一发现提示，对检出N gonorrhoeae的所有解剖部位标本进行培养及抗菌药物敏感性试验，可改善AMR检出率、监测准确性及治疗决策。尚需进一步研究阐明不同解剖部位在淋球菌AMR传播与产生中的作用。