《The Lancet Regional Health - Americas》：Adoption, implementation, and evaluation of the HEARTS initiative on blood pressure outcomes: a quality improvement project in a large healthcare system in the United States
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背景
HEARTS倡议基于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球HEARTS倡议和泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO）美洲HEARTS项目，已在全球范围内用于改善
背景
HEARTS倡议基于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）全球HEARTS倡议和泛美卫生组织（Pan American Health Organization，PAHO）美洲HEARTS项目，已在全球范围内用于改善心血管健康。鉴于有关其在美国实施的文献相对匮乏，本研究评估了一项源自HEARTS的质量改进项目对血压升高（elevated blood pressure，EBP）患者实现随访达标血压（blood pressure，BP）的影响。
方法
研究利用了2021年至2024年间191,418例成年EBP患者的电子健康记录（electronic health record，EHR）数据，这些患者曾在符合条件的初级保健中心就诊。HEARTS基础举措在整个系统内逐步推广。研究期间首次出现EBP就诊且发生于2021年和2024年的患者，分别构成干预前队列和干预后队列。随访达标BP定义为：在指标性EBP后6个月内测得的随访BP读数中，收缩压＜140 mmHg且舒张压＜90 mmHg。研究进行了描述性统计、双变量分析以及广义线性混合效应模型（generalized linear mixed-effects models）分析。
结果
该医疗系统的HEARTS成熟度指数（HEARTS Maturity Index）评分由2分提高至11分。患者以女性为主（108,407例；56.6%），年龄≥65岁者较多（74,054例；38.7%），且多数为白人（130,507例；69.1%）。在校正站点层级聚类及关键预测因素后，与干预前队列相比，干预后队列患者在指标性EBP后6个月内实现达标BP的几率更高（校正比值比＝1.14；95%置信区间＝1.11–1.18）。
解释
HEARTS的成功整合为今后在美国进一步开展研究，以及推动此类举措的本土化调整与推广，提供了重要契机。
资金来源
无。
研究背景中的证据
HEARTS倡议由世界卫生组织（WHO）全球HEARTS倡议和泛美卫生组织（PAHO）美洲HEARTS项目构成，是一种旨在改善初级保健环境中心血管健康的结构化方法，主要通过高血压的预防与管理发挥作用。源自HEARTS的项目已在30多个国家实施。然而，在美国整合基于HEARTS的项目，其可行性、可接受性及影响尚不明确。研究人员于2016年1月至2026年3月间，使用“HEARTS”“hypertension”和“HEARTS in the Americas”作为检索词，对PubMed和Google Scholar进行了系统检索。既往研究主要聚焦于加勒比地区、中美洲或南美洲国家，如委内瑞拉、古巴或墨西哥的HEARTS实施情况。此外，既往已发表文献大多评估HEARTS类举措对高血压患者的影响，而非血压升高患者；尽管评估HEARTS类干预对减轻高血压发生发展的影响具有明确临床意义。尚未发现有研究考察HEARTS在美国大型医疗卫生系统中的实施效果。
本研究的新增价值
据研究人员所知，这是首项质量改进研究，评估一系列源自HEARTS的举措对美国东南部某单一大型医疗卫生系统内66家初级保健门诊、191,418例成年EBP患者在指标性血压升高后6个月内实现目标血压的影响。研究阐明了一套较为完整的干预实施路线图，包括建立标准化高血压管理方案、优化EHR系统以及开发新的监测工具，以提高循证医疗的标准化水平，并改善该系统内高血压的识别和管理。研究结果显示，在指标性血压升高后6个月内实现正常血压方面获得了有利结局。亚组分析提示，有必要进一步探索并定制HEARTS类举措，以支持特定高风险患者群体。
现有全部证据的意义
本研究结果表明，基于HEARTS的举措可以在美国大型医疗卫生系统中成功实施。针对不同临床场景和患者群体对这些干预进行优化和专门化，可能有助于增强北美初级保健在实现高血压控制方面的能力。
本文发表于《The Lancet Regional Health - Americas》，聚焦美国大型综合医疗系统中HEARTS倡议的本土化落地与效果评估，属于典型的卫生系统质量改进研究。研究背景在于，美国高血压负担沉重，血压控制率长期不足，且与心血管疾病、慢性肾病、死亡风险及医疗支出增加密切相关。尽管世界卫生组织（WHO）全球HEARTS倡议及泛美卫生组织（PAHO）“美洲HEARTS”项目已在多个国家用于提升初级卫生保健中的心血管防控质量，但其在美国医疗体系中的实施路径、可行性与实际成效一直缺乏充分证据。基于此，研究人员在美国东南部一家具备较大服务规模的医疗系统中，围绕血压测量准确性、降压治疗标准化、团队协作照护及监测反馈机制，逐步构建并实施了一套源自HEARTS的系统性干预方案，以评估其是否能够改善血压升高患者的后续达标情况。
现有问题主要体现在三个层面。其一，初级保健中血压测量流程与重复测量规范缺乏统一标准，可能削弱高血压识别与干预的准确性。其二，降压治疗存在治疗惯性（therapeutic inertia），随访时限、药物强化策略和团队成员分工不够清晰。其三，卫生系统层面对高血压管理质量的反馈机制偏重最终控制率，且数据存在滞后，难以及时反映临床流程执行情况。因此，开展该研究的必要性在于：检验HEARTS框架能否作为美国大型医疗系统改进高血压防治质量的现实工具，并为北美医疗环境中的推广提供可复制经验。
研究人员开展的是一项回顾性质量改进研究，基于电子健康记录（EHR）分析2021年1月1日至2024年12月31日期间66个初级保健站点的成年血压升高患者。研究将2021年首次出现指标性血压升高的患者定义为干预前队列，将2024年首次出现指标性血压升高的患者定义为干预后队列，2022—2023年作为干预逐步推广的“洗脱期”。主要结局为在指标性血压升高后6个月内，最近一次随访血压是否达到收缩压＜140 mmHg且舒张压＜90 mmHg。研究结论显示，随着HEARTS相关举措的系统整合，干预后队列在6个月内实现达标血压的可能性显著高于干预前队列；同时，该医疗系统的HEARTS成熟度指数由2分升至11分，提示组织层面的高血压管理能力明显增强。研究的重要意义在于，它提供了HEARTS框架在美国大型医疗系统中可实施、可持续并能改善血压结局的实证依据。
研究采用的主要技术方法包括：基于单一大型医疗系统66个初级保健站点的电子健康记录（EHR）建立191,418例成年血压升高患者队列；以2021年与2024年首次指标性血压升高就诊患者分别构建干预前、后队列；使用描述性统计、Pearson χ
2检验、Kruskal–Wallis秩和检验比较组间差异；采用以站点为随机截距的广义线性混合效应模型，校正年龄、性别、种族/族裔、保险类型、区域市场、慢性肾病、冠状动脉疾病、糖尿病、基线是否开具降压药及基线收缩压、舒张压等变量；并利用HEARTS成熟度指数（HEARTS Maturity Index）评价干预前后卫生系统实施水平的变化。
研究结果部分可概括如下。
Sample characteristics
研究共纳入191,418例成年血压升高患者。患者总体以女性、65岁及以上者以及白人为主。不同年份队列在年龄构成、合并症负担、保险类型及基线降压药开具情况方面存在显著差异。2024年队列中18—49岁患者比例高于2021年队列，而慢性肾病、冠状动脉疾病和糖尿病病史比例则较低。基线收缩压均值从2021年的148.3 mmHg下降至2024年的146.7 mmHg，而基线舒张压均值则由86.3 mmHg上升至88.8 mmHg。该结果说明，在卫生系统扩展及干预推进过程中，纳入人群结构发生了改变，因此后续模型校正具有必要性。
Target BP within 6 months of index EBP encounter
主要结局分析显示，各队列在6个月内达到目标血压的比例存在统计学差异，2021年队列为61.0%，2024年队列为62.4%。在控制站点层级聚类及多项人口学、临床变量后，干预后队列较干预前队列更可能在6个月内实现达标血压，校正比值比（adjusted odds ratio，aOR）为1.14，95%置信区间为1.11–1.18。该结果表明，HEARTS衍生举措与血压控制改善存在独立相关性，而并非仅由患者构成变化所致。
Subgroup analyses
亚组分析进一步显示，干预后的改善趋势在多数患者亚群中保持一致。按年龄分层，18—49岁、50—64岁及≥65岁患者在干预后均表现出更高的达标可能性；按性别分层，女性与男性均受益；按种族/族裔分层，白人和黑人患者均观察到改善；按区域市场分层，两个区域市场均出现一致方向的正向变化。对于合并冠状动脉疾病、糖尿病，以及基线是否开具降压药的患者，干预后也普遍更易达到目标血压。这提示该项目的效应具有较好的普适性，但不同亚组受益程度不完全一致，也为后续精细化干预提供了线索。
在论文主体所述的实施内容方面，研究人员并非依赖单一措施，而是采用渐进式、多组分、互补性的系统改造。其一是改进血压测量（BP Measurement Accuracy）。研究指出，准确测量是高血压管理的基础，因此医疗系统建立了针对自动血压计使用、袖带选择、患者体位、血压升高后重复测量及规范记录的年度培训和能力考核机制，并逐步在各站点部署能够自动连续测量并取平均值的设备，以接近SPRINT试验所采用的方法学标准。其二是部署标准化治疗算法（Standardized Treatment Protocol）。研究团队参考Kaiser Permanente模型并结合证据与本地意见，将血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）与长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）组合作为算法起始步骤之一，同时明确药物加量、联合用药和2–4周复评的时间框架，以降低治疗惯性。对具有生育可能的患者，还设置了避免ARB及螺内酯（spironolactone）的独立路径。其三是电子健康记录（EHR）优化，包括将高血压警示阈值从160/90下调至140/90、设置重复测压提醒、创建最近6次血压快速展示指令、建立高血压SmartSet以及Hypertension Express Lane等，以支持临床决策和流程标准化。其四是建立实时监测与反馈平台，通过按站点展示高血压驱动指标，支持每月在部门和系统层面进行回顾，从而识别执行偏差并开展定向改进。其五是团队式照护（team-based care）与任务转移（task shifting），强化护理人员在血压复测、护理随访和药师参与随访中的作用，以提高复诊效率和管理连续性。
HEARTS maturity index
使用HEARTS成熟度指数评估显示，该系统总分由干预前2分提高至干预后11分，等级由1级提升至3级。进步最明显的领域包括血压测量准确性、标准化治疗方案、药物续方频率以及绩效评估系统。该结果说明，研究不仅观察到患者层面的血压结局改善，也证实了组织流程和管理结构发生了较为系统的升级。
Discussion
讨论部分强调，本研究在接近20万例血压升高成年患者中观察到，多组分、团队式、源自HEARTS的项目实施与6个月内血压达标改善相关，而且该效果在多数亚组中一致。研究人员同时指出，HEARTS框架本身是持续演进的质量改进模式，本研究期间和之后，系统仍在继续识别新的改进机会，例如为护理和药学人员建立标准化血压复查记录模板及症状升级指引。
论文也明确总结了仍存不足与进一步改进方向。首先，动脉粥样硬化性心血管疾病风险（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）评估虽被提及影响治疗目标，但尚未被明确整合为高血压路径中的独立步骤，血脂异常干预也未被系统纳入，这意味着未来可更加突出从整体ASCVD风险降低而非单一数值达标出发的管理思路。其次，研究发现血压升高首次出现的年龄有下降趋势，提示可能存在更早识别，也可能反映更早发病，这对初级保健提出了更早筛查与更精准干预的要求。再次，系统推广中的主要障碍并不集中于药物方案本身，而在于血压准确测量、重复测量执行以及2–4周内及时随访的实际操作难度。值得注意的是，尽管研究团队原本预期医师可能对标准化药物算法存在保留，但在利益相关者早期参与和循证解释支持下，相关阻力并不明显。
Strengths and limitations
论文指出，本研究的优势包括：样本量大；覆盖66个已全面整合HEARTS模式的初级保健站点；详细呈现了美国医疗系统中实施HEARTS的路线图、障碍与经验；并结合EHR工具及实时平台，增强了系统层面的可操作性。局限性则包括：无法评估患者对降压药的依从性、饮食与体力活动改变等个体行为因素；未纳入肥胖、遗传倾向、酒精或咖啡因等全部风险因素；未采用更复杂的中断时间序列方法处理干预前时间趋势；新冠疫情可能影响前期就诊与治疗；纳入了新患者与既有患者，可能造成基线风险差异；血压升高定义基于单次≥140/90 mmHg读数，而非多次多时点确认；随干预推进血压测量方法本身更加准确，可能对结果产生影响；对实施促进因素和障碍的总结主要为叙述性，而非系统实施科学框架分析。
研究结论部分可译为：
作为首批评估HEARTS类举措在美国大型整合型医疗卫生系统中实施效果的研究之一，本研究发现，与干预前组相比，干预后队列在指标性血压升高后6个月内达到目标血压的可能性更高。上述结果在多数患者亚组中持续存在，提示这一系列干预能够在美国医疗样本中成功实施并促进血压控制。尽管本研究主要针对影响血压照护的卫生系统障碍进行干预，但未来若进一步评估患者生活方式改变参与度、降压药物方案的可及性与依从性，以及患者对血压升高的健康素养和态度，或可在人群层面带来具有临床意义的血压控制与心血管健康改善。
