《The Lancet Regional Health - Europe》：Safety of the Dengue Vaccine TAK-003 and Factors Associated with Adverse Events in Travellers from Non-Endemic Areas: A Real-World Prospective Multicentre Pharmacovigilance Cohort Study in Spain
TAK-003是首个获准用于地方性流行区和非地方性流行区的登革热疫苗，但其在非地方性流行区旅行场景中的真实世界安全性数据仍然匮乏，尤其对于老年人群、合并基础疾病者以及联合接种疫苗者而言。研究人员开展了一项前瞻性多中心药物警戒研究，在西班牙八家旅行诊所纳入2024年1月至12月期间接受TAK-003疫苗接种的年龄≥4岁的旅行者，对每剂疫苗后的不良事件（adverse events, AEs）进行随访。采用logistic回归模型评估年龄、性别、合并症、既往黄病毒感染或疫苗接种史以及联合接种疫苗与任何不良事件、全身性不良事件或局部不良事件风险之间的关联。在1028名参与者（共接种1851剂TAK-003）中，998名（97.1%）完成至少一次随访评估；587/998名（58.8%，95%置信区间55.7–61.8）报告了不良事件。首剂接种后，470/998名（47.1%，44.0–50.2）报告不良事件，以注射部位疼痛和肿胀、头痛或不适最为常见，第二剂后下降至235/679名（34.6%，31.1–38.3）。未发生严重不良事件、过敏反应或死亡。女性与任何不良事件（校正比值比1.83，95%置信区间1.42–2.37）及局部不良事件（1.89，1.44–2.48）相关。既往登革热感染与任何不良事件（1.51，1.07–2.14）及全身性不良事件（1.73，1.22–2.43）相关。联合黄病毒疫苗接种与全身性不良事件 odds 升高相关（1.64，1.18–2.28）。年龄≥60岁及合并基础疾病与反应原性增加无关。
登革热（Dengue）是全球最流行的虫媒病毒感染，已在超过100个国家报告传播，全球超过50%人口面临感染风险。近二十年来，受气候相关伊蚊属（Aedes spp.）蚊虫分布范围扩大和国际旅行增长的双重驱动，全球发病率增长超过八倍。与此趋势一致，欧洲输入性登革热病例和本土传播病例也急剧上升，使登革热成为国际旅行者发热的主要病因之一。尽管大多数登革病毒（Dengue virus, DENV）感染为轻症或无症状，但重症病例可导致血浆渗漏、严重出血、器官损伤和死亡。由于缺乏特异性抗病毒疗法且媒介控制持续面临挑战，疫苗已成为有前景的预防工具。
2022年，欧洲药品管理局（European Medicines Agency, EMA）批准了减毒活四价登革热疫苗TAK-003用于4岁及以上人群，无论既往DENV暴露状态如何，使其成为首个获准用于非地方性流行区且不考虑基线血清状态的登革热疫苗。自批准以来，该疫苗已在超过25个非地方性流行国家获得授权，仅欧洲就接种了近百万剂。尽管使用范围不断扩大，但该疫苗在非地方性流行区旅行者中的安全性证据仍然有限。迄今为止，仅788名非地方性流行区成人被纳入初始临床试验安全性报告，且近期一项药物警戒分析仅记录了欧洲旅行者776剂首剂和401剂第二剂后的不良事件，对于年龄、合并症、联合接种疫苗或既往黄病毒暴露对不良事件风险的影响仍证据有限。非地方性流行区人群DENV暴露较低，加之疫苗在血清阴性受种者中对四种DENV血清型疗效不一，这凸显了理解旅行者接种风险收益平衡的紧迫性，也导致欧洲各国推荐意见存在分歧。因此，亟须开展可靠的上市后真实世界研究，为协调欧洲及其他非地方性流行区的登革热疫苗接种政策提供依据。
为填补上述空白，研究人员开展了CATdenga研究，这是一项真实世界前瞻性研究，旨在评估TAK-003在欧洲大规模成人旅行者队列中的安全性，该队列包含大量老年人、合并基础疾病者以及联合疫苗接种者。研究同时评估不良事件危险因素，以支持基于风险的平衡推荐，为非地方性流行区旅行者的安全使用登革热疫苗提供循证依据。
该研究采用前瞻性多中心上市后药物警戒队列设计，在西班牙加泰罗尼亚地区八家转诊旅行诊所开展。研究监测减毒活四价登革热疫苗TAK-003在非地方性流行区旅行者中的短期安全性，这些旅行者将疫苗接种作为常规行前咨询的一部分。研究获得加泰罗尼亚公共卫生机构支持，目标样本量设定为1000人，基于预期诊所吞吐量和预设招募期确定。入选标准为2024年1月至12月期间前往登革热地方性流行国家、年龄≥4岁且按国家和区域推荐意见处方并愿意接受TAK-003的旅行者。排除标准包括疫苗接种禁忌证（如4岁以下、妊娠、哺乳期或免疫功能低下不宜接种活疫苗者）以及无法完成随访者。
参与者在接种时由受过培训的医务人员完成结构化问卷，收集人口学信息、合并症、既往虫媒病毒感染史、既往黄病毒疫苗接种史、旅行行程和持续时间，以及与TAK-003联合接种的任何疫苗。联合接种的疫苗由受过培训的专业人员记录。TAK-003在加泰罗尼亚地区对以下人群免费提供：既往经微生物学确诊DENV感染且计划前往地方性流行区的旅行者；有重症登革热风险且DENV暴露风险较高的旅行者；计划在地方性流行区居住或旅行期间怀孕的女性旅行者；以及预计接受免疫抑制治疗且计划前往地方性流行区的旅行者。不在这些类别内的旅行者可在前往地方性流行区并报告显著DENV暴露风险时自费接种。
随访方案设计为：每剂疫苗后7天通过电话联系记录不良事件；此外在首剂后3个月（即第二剂接种时）以及旅行返回后14天进行额外随访，以捕捉第二剂接种7天后发生的事件。所有随访由旅行医学专业人员使用标准化病例报告表进行。对于需要临床评估的情况，提供面对面评估。旅行后随访从参与者返回后14天开始，至少联系三次；未能联系到的列为失访。旅行后随访询问旅行期间或返回后的登革热样症状；报告发热和/或皮疹者在14天内邀请进行临床评估和PCR及/或NS1抗原检测。
研究的主要结局为不良事件的发生情况，按剂次、类型和严重程度描述。局部不良事件预先定义为注射部位疼痛、肿胀、红斑和瘙痒。全身性不良事件包括发热、头痛、肌痛/关节痛、不适、乏力、皮疹和眼眶后疼痛。过敏性不良事件包括过敏反应、荨麻疹和血管性水肿。不良事件严重程度按监管活动医学词典（Medical Dictionary for Regulatory Activities, MedDRA）分类，由研究者使用标准化病例报告表分为轻、中、重度。
该研究为前瞻性多中心上市后药物警戒队列研究，样本来源于西班牙加泰罗尼亚八家旅行诊所的1028名旅行者，共接种1851剂TAK-003。研究采用参与者层面的logistic回归和基于剂次的logistic回归模型，评估预设潜在预测因素（性别、年龄、合并症状态、既往登革热及其他黄病毒感染或疫苗接种史、联合接种疫苗）与结局（任何不良事件、全身性或局部不良事件）之间的关联。多变量模型纳入预设协变量；联合接种总体未额外纳入以避免与黄病毒联合接种共线性。联合效应通过logistic回归探索。统计分析使用R软件（版本4.5.0）在RStudio中完成。
研究结果显示，1028名 enrolled 参与者中，823名（80.1%）在旅行前或旅行后完成两剂次接种程序，共接受1851剂TAK-003。570名（55.4%）为女性，453名（44.1%）为男性，5名（0.5%）不愿透露。中位年龄40岁（四分位距29–51）；986名（95.9%）为成人，137名（13.3%）≥60岁。198名（19.3%）报告既往DENV感染，其中162名（81.8%）有实验室确诊证明。415名（40.4%）报告既往基础疾病，最常见为呼吸系统疾病（12.1%）、高血压（8.0%）和血脂异常（6.0%）。691名（67.2%）接受了联合接种，最常与伤寒疫苗（38.4%）、黄热病疫苗（yellow fever vaccine, YFV）（20.1%）或甲型肝炎疫苗（19.1%）联合使用。
998名（97.1%）完成一次及以上随访评估；587/998名（58.8%）报告不良事件。首剂后470/998名（47.1%）报告不良事件，第二剂后降至235/679名（34.6%）。最常见局部反应为注射部位疼痛（351/998，35.2%）和肿胀（95，9.5%）；最常见全身性不良事件为头痛（134，13.4%）、乏力（135，13.5%）和不适（101，10.1%）。发热或寒战发生于64名（6.4%）参与者，皮疹20名（2.0%）。所有不良事件均为轻中度；研究期间未发生严重不良事件或死亡。过敏反应罕见；无血管性水肿或过敏反应病例。唯一荨麻疹病例为57岁男性，无过敏史、既往黄病毒感染或疫苗接种史，首剂TAK-003与伤寒、甲型肝炎及破伤风-白喉疫苗联合接种后4天出现全身性皮疹，未经药物治疗自行缓解，该参与者因个人要求未接种第二剂。
在老年参与者中，137名≥60岁参与者中36名（26.3%）报告不良事件，不良事件特征与总体队列相似，无严重不良事件。与<20岁者相比，20–39岁（比值比2.06，95%置信区间1.09–3.96；P=0.028）和40–59岁（比值比2.15，95%置信区间1.12–4.20；P=0.023）参与者任何不良事件总体风险更高，而≥60岁未与不良事件 odds 升高相关。对于全身性不良事件，20–39岁（比值比2.86，95%置信区间1.27–7.66；P=0.020）和40–59岁（比值比3.16，95%置信区间1.38–8.56；P=0.012）参与者显著高于<20岁者；≥60岁未见差异。局部不良事件无年龄组间关联。
合并基础疾病的415名参与者中，任何不良事件、全身性不良事件和局部不良事件的比例分别为236名（23.0%）、133名（12.9%）和131名（12.7%）。总体而言，合并基础疾病与任何不良事件、全身性或局部不良事件风险增加无关。慢性肝病参与者（n=5）为例外，4/5（80.0%）报告全身性不良事件，包括发热（n=3）、关节痛/肌痛（n=2，一例持续超过7天）、乏力（n=1）和头痛（n=1）。18名（1.8%）参与者有潜在免疫抑制相关情况：12名为接受抗逆转录病毒治疗且病毒学抑制、CD4计数正常的人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者；其余为系统性红斑狼疮（n=2）、无脾症（n=2）、IgG亚类缺陷（n=1）或单克隆丙种球蛋白病（n=1）。这些参与者的不良事件报告与总体队列相似，未发生严重不良事件。
198名（19.3%）报告既往DENV感染，其中131/198名（66.2%）报告不良事件，包括81/198名（40.9%）全身性不良事件和67/198名（33.8%）局部不良事件。413名（40.2%）报告其他既往黄病毒暴露，包括既往寨卡病毒感染（13，1.3%）和既往黄病毒疫苗接种（407，39.6%），主要为YFV（389，37.8%），少数为日本脑炎疫苗（Japanese encephalitis vaccine, JEV）（25，2.4%）或蜱传脑炎疫苗（tick-borne encephalitis vaccine, TBEV）（14，1.4%）。既往寨卡病毒感染者中，11/13（84.6%）报告不良事件（全身性不良事件7/13，53.8%；局部不良事件3/13，23.1%）。既往黄病毒疫苗接种者中，389名既往YFV接种者中230名（59.1%）出现不良事件（全身性不良事件125/389，32.1%）；25名既往JEV接种者中16名（64.0%）（全身性不良事件10/25，40.0%）；14名既往TBEV接种者中12名（85.7%）（全身性不良事件9/14，64.3%）。
691/1028名（67.2%）参与者接受联合接种。首剂联合接种常见（645，62.7%），最常与伤寒（395，38.4%）、YFV（207，20.1%）或甲型肝炎（196，19.1%）疫苗联合；第二剂联合接种较少（155/823，18.8%），通常为伤寒（8.9%）或甲型肝炎（6.3%）疫苗。任何不良事件报告比例在单独接种TAK-003者与联合接种者之间无差异（224/379 [59.1%] 对比 360/619 [58.2%]；P=0.77）。全身性（119/379 [31.4%] 对比 203/619 [32.8%]；P=0.65）和局部不良事件（130/379 [34.3%] 对比 221/619 [35.7%]；P=0.65）亦未见差异。
单项疫苗分析显示，YFV联合接种与任何不良事件（比值比1.71，95%置信区间1.13–2.59；P=0.0108）及全身性不良事件（比值比1.75，95%置信区间1.04–2.82；P=0.0274） odds 升高相关。伤寒疫苗联合接种与任何不良事件（比值比1.70，95%置信区间1.24–2.33；P=0.0011）及局部不良事件（比值比1.67，95%置信区间1.17–2.37；P=0.0045） odds 升高相关。狂犬病疫苗显示与全身性不良事件显著关联（比值比2.92，95%置信区间1.39–5.85；P=0.0032），与局部不良事件无明确关联。脊髓灰质炎、破伤风-白喉或甲型肝炎疫苗联合接种未显示增加任何、全身性或局部不良事件 odds 的证据。除YFV外，其他黄病毒疫苗联合接种不常见。肌内接种JEV的5名参与者中，3名（60.0%）报告不良事件，2名（40.0%）全身性，2名（40.0%）局部。TBEV接种者中，所有3名参与者（100%）报告全身性不良事件，无局部反应。
多变量模型显示，女性增加任何不良事件（校正比值比1.83，95%置信区间1.42–2.37；P<0.0001）和局部不良事件（校正比值比1.89，95%置信区间1.44–2.48；P<0.0001）的报告风险。自我报告的既往DENV感染也增加任何不良事件（校正比值比1.51，95%置信区间1.07–2.14；P=0.0186）和全身性不良事件（校正比值比1.73，95%置信区间1.22–2.43；P=0.0017）的报告风险。联合黄病毒疫苗接种与全身性不良事件报告 odds 升高相关（校正比值比1.64，95%置信区间1.18–2.28；P=0.0029）。其他变量在调整分析中未显示显著关联。性别与既往DENV感染的联合效应分析显示，以无既往DENV感染的男性为参照，既往DENV感染的女性参与者报告任何不良事件（校正比值比3.27，95%置信区间2.03–5.42；P<0.0001）、全身性不良事件（校正比值比2.28，95%置信区间1.45–3.58；P=0.0003）和局部不良事件（校正比值比1.83，95%置信区间1.16–2.89；P=0.008）的 odds 最高。
旅行后随访完成835/1028名（81.2%），193名（18.8%）未能联系到。20名（1.9%）在旅行期间或返回后14天内报告登革热样症状。5名接受直接诊断方法（DENV PCR或NS1）检测者中，无一例确诊登革热。一名参与者另行诊断为流感病毒感染。其余14名登革热样疾病参与者中，12名（85.7%）旅行前仅接受单剂而非完整两剂接种程序。这14名参与者中，10名（71.4%）能回忆症状发作日期，均为仅接受单剂预旅行接种者，症状发作距最后疫苗接种中位时间为2个月（四分位距1–3个月；范围17–103天）。
讨论部分，研究人员指出这项前瞻性多中心药物警戒研究对1028名非地方性流行区旅行者（主要为成人）接种的1851剂TAK-003进行了评估，未观察到严重不良事件，未报告过敏反应或死亡。尽管超过半数参与者报告不良事件，但几乎全部为轻中度且自限性，第二剂后不良事件频率降低。女性、既往DENV感染和联合其他黄病毒疫苗接种与反应原性增加相关。相比之下，≥60岁、合并基础疾病、无既往DENV感染以及与 goodbye 黄病毒疫苗联合接种未发现增加总体不良事件风险。这些发现与上市前临床试验观察到的良好耐受性特征一致，并补充了非地方性流行区成人旅行者中TAK-003短期耐受性的真实世界证据。
不良事件总体模式与先前研究一致，注射部位疼痛、头痛、乏力和不适为最常见主诉。全身性不良事件至少与局部不良事件同样常见，这与减毒活疫苗的反应原性特征相符。该研究中的不良事件发生率高于阿根廷上市后数据，可能反映了临床医生确认、主动随访而非被动/自我报告监测的差异。发热发生于6%参与者，显著低于地方性流行区临床试验报告的9%和非地方性流行区上市后研究中自我报告的20%。皮疹发生于2%，也低于先前旅行者报告的11%。较低发生率可能反映了临床医生主导的不良事件评估有助于避免主观自我报告的高估，尽管延迟发作症状可能因超过7天后的回顾性数据收集而存在回忆偏倚导致的低报。
首剂后不良事件多于第二剂，与先前临床试验和其他减毒活疫苗的经验一致。这可能反映初次免疫后反应原性免疫学减弱，以及首剂反应较强者可能不返回接种第二剂的选择效应。然而，首剂后不良事件在接受第二剂和未接受第二剂参与者中相似（44.9% 对比 48.2%），提示该队列中因早期反应原性导致的选择性脱落证据有限。大多数不良事件发生于接种后七天内，但第二剂后全身性反应倾向于更晚发生。
研究未识别出老年人或合并基础疾病者在TAK-003接种后短期反应原性增加。这一发现尤为重要，鉴于欧洲老年旅行者和合并基础疾病者数量不断增加，而这两类人群重症登革热风险更高。从生物学角度，免疫衰老和年龄相关炎症反应降低可能减少短期反应原性。此外，≥60岁旅行诊所就诊者可能代表更健康的自我选择亚组，且报告行为或风险规避咨询可能因年龄而异。虽然免疫衰老可能对耐受性有益，但对免疫原性和长期保护的影响尚待确定。TAK-003临床试验主要在地方性流行区儿童和青少年中开展，老年人和>60岁个体参与有限，排除>60岁者。因此世界卫生组织（World Health Organization, WHO）建议在上限证据进一步充实前，将接种年龄上限设定为60岁。结合其他上市后研究，该研究为成人和老年患者中TAK-003的耐受性提供了真实世界证据。尽管研究效力不足以排除罕见严重不良事件，且未评估长期疫苗安全性或免疫原性，但该数据通过描述老年旅行者和合并基础疾病者（占该研究40%）的短期耐受性，帮助填补了重要证据空白。
与先前研究一致，女性与总体和局部不良事件风险升高相关。这一观察在其他减毒活疫苗和灭活疫苗中也有报告，可能反映性别相关的先天性和适应性免疫生物学差异，以及影响疼痛感知和报告的社会心理因素。认识这些差异对于确保准确的风险沟通和个性化接种前咨询至关重要。未来试验应纳入性别分层分析以更好表征这些效应。
该研究中既往DENV感染参与者全身性不良事件发生率更高。这些发现在地方性流行区试验中未被一致观察到，因其通过基线DENV血清状态定义既往感染，且患者可能暴露于其他黄病毒或有多次登革热发作，限制了研究间的直接可比性。研究结果提示既往黄病毒免疫可能调节TAK-003反应原性。某些既往黄病毒感染或疫苗接种的交叉反应抗体可能促进对后续DENV感染的增强反应或交叉保护，这凸显了在解释减毒活登革热疫苗免疫和安全性信号时考虑既往黄病毒暴露和疫苗接种史的重要性。相比之下，TAK-003临床试验的事后分析未识别既往JEV或YFV对TAK-003表现的临床相关影响。此外，免疫学研究表明既往寨卡病毒感染可能在后续DENV感染中触发抗体依赖性增强。然而在登革热疫苗研究中，既往寨卡病毒感染的影响尚未评估。该研究中，既往寨卡病毒感染与双变量分析中不良事件 odds 增加相关，但该关联在多变量模型中未持续存在，且鉴于样本量小，结果应谨慎解读。未来评估不同黄病毒之间交叉免疫的研究对于阐明疫苗和/或后续自然感染中的潜在增强或交叉保护至关重要。
该研究的关键优势在于联合接种疫苗的评估，这是旅行医学咨询中常见但很少在登革热疫苗试验中调查的场景。仅有两项试验评估了TAK-003与甲型肝炎和YFV的联合接种。该队列中，三分之二的参与者联合接种疫苗（高于Kopke等报告的28%和Castellano等报告的3.8%），反映了常见临床实践。最常见组合包括伤寒、甲型肝炎、YFV、破伤风-白喉、狂犬病和脊髓灰质炎疫苗。总体而言，联合接种疫苗未与反应原性增加相关。这些发现与近期德国和阿根廷上市后数据一致，支持TAK-003整合入常规旅行疫苗接种计划。然而，特定疫苗分析提示伤寒和狂犬病疫苗接种时不良事件报告较高。这些关联可能反映联合接种时预期的短期反应原性，而非TAK-003或联合接种疫苗的新安全性问题。这与联合活疫苗如YFV尤其相关，鉴于其已确立的反应原性。
WHO建议监测TAK-003与其他黄病毒及减毒活疫苗的联合接种。该研究中，TAK-003与其他黄病毒疫苗联合接种与总体和全身性反应原性增加相关。特别是YFV联合接种与更高的不良事件报告相关。这些发现与先前试验形成对比，后者中299名同时接受TAK-003和YFV的参与者与接受单独疫苗联合安慰剂者报告了相似的全身性和局部不良事件率。TBEV和JEV联合接种数据有限：既往报告显示其他黄病毒疫苗如JEV的不良事件发生率高达68%，且一例接受联合JEV接种的患者发生严重心肌炎。该研究中，所有3名TBEV联合接种者和4名JEV联合接种者中的2名经历全身性不良事件。此外，27名参与者同时接种麻疹-腮腺炎-风疹（measles-mumps-rubella, MMR）疫苗，未观察到不良事件频率或特征的明显差异。
近五分之一参与者未返回接种第二剂TAK-003。这值得关注，因为尚不清楚单剂接种是否会使个体产生亚保护性抗体水平，从而在后续DENV感染时有利于感染增强性反应。在研究设置之外，随访主动性较低时，第二剂未完成率可能更高。清晰、个性化的行前咨询对于使疫苗接种建议与旅行者偏好一致、强化健康素养并促进完整接种程序完成至关重要。
研究存在若干局限性。首先，并非所有参与者均有既往DENV感染的血清学确认，存在无症状既往感染错分的可能，但在非地方性流行区旅行者中这一问题较轻。此外，DENV血清型检测非常规开展；缺乏既往感染血清型信息妨碍了按既往感染血清型分析差异反应原性。其次，统计效力对于罕见不良事件检测和亚组分析有限，这将有待大型上市后监测数据集和未来荟萃分析更好表征。第三，尽管研究主要目的非评估疫苗效力，仅20名登革热样症状参与者中的5名接受PCR和/或NS1直接诊断检测，且无病毒学确诊登革热病例。然而，疫苗接种旅行者中登革热诊断解读需谨慎，因NS1抗原检测可能在接种后敏感性降低，PCR阳性应仔细解读以区分自然感染与疫苗诱导病毒血症。第四，7天后报告的事件部分为回顾性确定，存在回忆偏倚可能。最后，研究窗口期后可能遗漏迟发不良事件，尤其那些可能与抗体滴度下降和接种后突破性DENV感染相关的事件。尽管如此，前瞻性多中心设计、临床医生核实的不良事件以及真实世界非地方性流行区旅行场景增强了结果内部效度和外推性。
研究结论部分翻译如下：TAK-003在非地方性流行区旅行者中显示出良好的短期耐受性特征。≥60岁、合并基础疾病、无既往DENV感染以及与非黄病毒疫苗联合接种未与不良事件风险增加相关，而女性、既往DENV感染和黄病毒联合接种与更高反应原性相关。既往黄病毒感染（包括登革热）以及既往或联合其他黄病毒疫苗对TAK-003反应原性和免疫原性的潜在影响需要进一步研究。这些结果为欧洲旅行者中TAK-003的短期安全性提供了及时的真实世界证据，有助于填补关键上市后证据空白。需要持续药物警戒，以及更长随访期的免疫原性和有效性研究，以确定长期安全性和公共卫生影响。
