实施循证指南以提高带有青霉素过敏标签患者围手术期抗菌药物预防质量

《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes》：Implementing an Evidence-Based Guideline to Improve Perioperative Antimicrobial Prophylaxis Quality Among Patients With Penicillin Allergy Labels

　　

摘要

目的
实施一项质量改进项目，以促进带有青霉素过敏标签患者（PwPAL）手术抗菌药物预防（SAP）中头孢唑啉的使用，因为更新后的指南建议将PwPAL（包括与青霉素相关的过敏性休克患者）的SAP转向首选抗菌药物头孢唑啉。

患者与方法
研究人员在美国一个大型多区域卫生保健系统中开展了一项跨学科质量改进项目，以促进PwPAL的SAP中使用头孢唑啉。干预于2023年1月1日至2023年11月30日期间实施，适用于接受手术的成人和儿童PwPAL。研究人员实施了广泛的系统层面变更，包括电子健康记录（EHR）过敏模块增强、算法开发，以及通过修改下单录入时的EHR过敏-抗菌药物警示和手术医嘱集，向外科临床医生提供即时照护指导。研究人员建立了一个仪表板以捕获全部SAP数据，并发布了教育模块和沟通文章。研究人员征求了实践代表意见，并通过科室会议频繁提供项目更新。

结果
在研究人员所属卫生保健机构的所有区域中，PwPAL的SAP使用头孢唑啉的比例提高了38%，由63.4%（8349/13,164）升至89.1%（12,988/14,569），P≤.001。干预前队列与干预后队列之间，超敏反应治疗药物使用或胰蛋白酶（tryptase）检测方面未见差异。还观察到克林霉素使用下降，由9.1%（1198/13,164）降至0.7%（100/14,569），P≤.001；万古霉素使用下降，由16.7%（2194/13,164）降至4.7%（691/14,569），P<.001。

结论
通过实施广泛的、基于系统的质量改进项目干预措施，成功提高了PwPAL的SAP中头孢唑啉的使用，且未伴随超敏反应替代标志物的相应增加。

本文发表于《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality 》，聚焦于围手术期抗菌药物预防策略在带有青霉素过敏标签患者中的优化问题。研究背景在于，长期以来，临床实践常因担忧青霉素与头孢菌素之间可能存在交叉反应，而在带有青霉素过敏标签的患者中回避头孢唑啉等头孢菌素用于手术抗菌药物预防。然而，这种历史性回避策略与当前循证证据并不一致。头孢唑啉因其抗菌谱、杀菌活性以及有利的药代动力学特征，被广泛推荐用于多类手术的预防性抗菌治疗；相反，替代性非首选药物如万古霉素和克林霉素，不仅可能增加手术部位感染风险，也与耐药、急性肾损伤、输注时间延长及成本升高等问题相关。更新后的过敏指南指出，对多数带有青霉素过敏标签的患者，包括既往有青霉素相关过敏性休克者，使用具有不同R1侧链的头孢菌素如头孢唑啉总体是安全的。因此，如何将新指南转化为跨区域、可持续的医疗系统实践，成为本研究开展的直接动因。

针对上述问题，研究人员在美国一个大型多区域卫生保健系统内实施了一项跨学科质量改进项目（QIP）。该卫生系统包括3个三级医疗中心和4个区域医疗系统，研究对象为接受手术且已开立手术抗菌药物预防医嘱的成人与儿童带有青霉素过敏标签患者。研究目标是将头孢唑啉在该类患者SAP中的使用率提升至≥80%，同时不增加超敏反应或过敏性休克发生风险。研究结果显示，这一系统性干预取得了明确成效：全部区域头孢唑啉使用率由63.4%显著提高至89.1%，同时第二线药物克林霉素和万古霉素的使用明显下降，而反映围手术期超敏反应风险的替代指标并未增加。这表明，基于指南的系统级实施策略能够安全、有效地推动围手术期抗菌药物预防从“经验性回避β-内酰胺类”向“循证优先使用头孢唑啉”转变，对于提升医疗质量、改善患者安全和降低资源消耗具有重要意义。

在技术方法方面，研究人员采用定义-测量-分析-改进-控制（DMAIC）框架组织项目设计、实施与评估；基于电子健康记录（EHR）抽取多年份围手术期数据，构建覆盖全部手术抗菌药物预防病例的仪表板；实施系统层面的多组分干预，包括过敏模块增强、过敏-抗菌药物警示优化、手术医嘱集修订、共识算法制定及线上教学模块推广。样本来源于美国一个大型多区域卫生保健系统中2022年至2024年接受手术的带有青霉素过敏标签患者。统计学上采用双侧χ²检验及中断时间序列分析，并使用SAS v7.13中PROC GENMOD对区域内相关数据进行分段回归建模。

在研究结果部分，论文首先通过“Context”和“Analyses”部分说明了项目实施前的质量缺口。干预前评估显示，不同区域之间头孢唑啉用于SAP的比例差异显著，2022年全系统仅为63.4%，其中三级中心区域1-3分别为61.1%、45.7%和44.2%，而区域4-7因既往已开展相关流程改进，基线水平较高。这说明实践差异并非个体医师层面的偶发现象，而是系统性障碍所致，也为开展全系统干预提供了依据。

在“Interventions and Strategies”部分，研究人员总结了导致非首选术前抗菌药物持续使用的关键原因，包括临床医生对青霉素与头孢菌素交叉反应认识不足、缺乏有效的床旁决策支持工具、医嘱集未依据最新指南更新，以及缺乏识别实践差距和追踪进展的监测工具。基于实践代表参与和影响-工作量评估，研究团队制定了促进头孢唑啉用于PwPAL的共识算法和指南，建立电子仪表板，开发教育模块，并在2023年7月更新EHR过敏模块，在抗菌药物下单时增设指导性提示；随后于2023年11月修订127个电子化手术医嘱集，使其纳入与指南一致的SAP建议。该部分结果说明，本研究并非单一教育干预，而是通过教育、信息化支持和流程重构共同改变处方行为。

在“Cohort characteristics”相关结果中，研究人员指出，干预前、干预期和干预后各队列在年龄、性别、种族、族裔、Elixhauser合并症总数、手术切口分类以及住院/门诊状态方面总体无显著差异。各年份带有青霉素过敏标签患者比例稳定，分别为12.3%、12.3%和12.5%。虽然ASA分级和部分手术亚专科构成存在一定变化，但整体病例构成相对稳定。这一结果支持后续观察到的头孢唑啉使用增加主要与质量改进干预相关，而非完全由病例组合变化所驱动。

在核心结局方面，“Results”显示头孢唑啉使用率显著上升。全系统中，PwPAL接受SAP时头孢唑啉使用率由2022年的63.4%提升至2024年的89.1%，达到并超过项目设定的≥80%目标。各区域均有改进，尤其是基线较低的三级中心改善更为明显：区域1由61.1%升至89.8%，区域2由45.7%升至87.9%，区域3由44.2%升至85.6%。而原本基线较高的区域4-7仍维持较高水平。该结果表明，系统性循证干预既可弥补低基线区域的实践短板，也能在高基线区域维持高质量表现。

在替代药物使用方面，结果显示第二线SAP方案显著减少。克林霉素使用率由9.1%降至0.7%，万古霉素由16.7%降至4.7%，差异均具有统计学意义。该发现说明，项目不仅提高了头孢唑啉这一首选药物的采用率，也同步减少了非首选、广谱或资源消耗更高药物的使用，体现出抗菌药物管理（AS）与围手术期质量改进的协同效应。

在安全性评估方面，研究人员采用平衡指标（balancing measure）监测超敏反应和过敏性休克风险，具体使用围术期常用于急性超敏反应处理的药物，如全身肾上腺素、苯海拉明、氢化可的松、法莫替丁的使用情况，以及血清胰蛋白酶检测申请作为替代指标。结果显示，干预前后这些超敏反应替代指标均未见统计学差异。这一结果支持在带有青霉素过敏标签患者中增加头孢唑啉使用并未带来可检测的围手术期超敏风险上升，从安全角度强化了指南转化的可信度。

在“Time-series analysis”中，中断时间序列分析进一步显示，干预年份内三级中心区域1-3的头孢唑啉使用斜率显著升高，提示干预措施与处方行为变化在时间上具有一致性；而进入干预后时期后，曲线斜率趋于平缓，提示系统已形成新的稳定实践状态。与此同时，手术医嘱集用于开立SAP的比例在干预前后基本相同，分别为88.8%和88.9%，说明改善并非来源于医嘱集使用率增加，而更可能与医嘱集内容优化、EHR警示调整及教育干预本身有关。另一个实施层面的结果是，教学模块完成率达到99%，提示该项目在组织动员和执行依从性方面具有较强可行性。

在讨论部分，研究人员强调，本项目最重要的发现是：通过多学科教育、EHR过敏-抗菌药物警示更新、医嘱集修订等广泛系统改造，能够在不增加超敏反应替代标志物的前提下，显著提升PwPAL中头孢唑啉用于SAP的比例。这一发现与既有文献相一致，并支持临床实践范式从常规回避头孢菌素转向在大多数带有青霉素过敏标签患者中优先使用头孢唑啉。论文同时指出，项目成功的关键经验包括跨学科团队参与、实践代表持续反馈、信息化工具优化以及通过多部门持续沟通维持改进。研究也诚实地陈述了局限性，包括无法区分不同类型的既往过敏反应、超敏替代指标的特异性有限、对严重皮肤不良反应（SCARs）识别可能不完全，以及其他机构在复制该项目时可能受限于EHR能力与项目资源。然而，作者认为这些限制并未动摇主要结论，即系统层面的循证实施策略足以推动SAP实践发生实质改变。

研究结论部分可译为：通过实施多项基于系统的变革，包括面向多个学科的教育以及诸如电子健康记录（EHR）过敏-抗菌药物警示和符合指南的医嘱集等即时照护工具，能够成功提高带有青霉素过敏标签患者（PwPAL）手术抗菌药物预防（SAP）中头孢唑啉的使用率。