《Nature Mental Health》：Self-perceived gender conformity relates to depressive symptoms across Europe
性别（Gender）是公认的心理健康社会决定因素，然而既往研究常将其简化为二元性/别（sex/gender）分类。本研究探讨了性别规范一致性（gender norm conformity）与不同社会背景下抑郁 symptoms 的关联。基于2023年欧洲社会调查（European Social Survey, ESS）中24个国家194个区域的数据，研究人员结合访谈员编码的性/别（女性或男性）、自我认同性别（女性、男性或其他）以及梯度化女性气质（femininity）与男性气质（masculinity）量表，构建了连续型和分类型性别一致性测量，涵盖从低自我感知性别一致性到高一致性及非一致性个体。多层模型（multilevel models）分析显示，非一致性个体抑郁症状水平最高；在相同性/别类别内，一致性较低的个体通常比较高一致性个体报告更多抑郁症状。关键在于，这些差异在性别制度（gender regimes）更传统、性别平等水平更低的地区更为显著。研究结果凸显了性别非一致性带来的心理健康负担，尤其在限制性文化背景下。
精神障碍仍是导致生活质量下降的首要原因，其疾病负担造成巨大的经济损失、伤残生存年数增加及过早死亡。在广泛的精神障碍谱系中，抑郁和焦虑尤为普遍，且在性/别类别中呈现出不同的分布模式。女性各年龄段和环境中抑郁和焦虑报告率均更高，这被认为受生物和社会因素共同影响；男性则报告较低的抑郁水平但自杀率更高，这可能与狭窄的性别规范、男性延迟求助以及其抑郁症状不被识别有关。此外，不符合刻板性别规范的个体面临多种精神障碍的升高风险，这种效应被认为与边缘化和歧视相关。因此，性/别被广泛认可为心理健康的关键决定因素。性（sex）指生物特征如基因或生殖器，而性别（gender）则是包含身份、表达、信念、社会结构和制度的多维社会建构。然而，不同学科的研究人员日益强调性别与性的复杂概念及实证纠缠。
在心理学文献中，少数群体压力模型（minority stress model）和性别角色冲突理论（gender role conflict theory）等理论提出，不符合预期性别规范的个体经历更低的归属感和更多的自我批评，他们从儿童青少年发展阶段开始并通过整个生命历程限制自我表达以更强地符合情境特异性性别规范。为更好理解性别规范，借鉴社会学文献颇有助益——性别被概念化为与社会制度实践和文化（宏观 level）相关的社会结构，以及在不同社会层面运作的更广泛社会互动，最终塑造个体性别感知（微观 level）建构的情境。因此，规范可被视为影响人们预期行为方式及其依据这些期望受到评判的因素。
当代社会学和心理学均挑战传统的二元性别测量（女性或男性），这与性别的多面概念化相冲突。女性气质和男性气质可被视为与女性和男性分别相关的社会建构的性别规范、行为和 practices 配置。心理学研究长期 pioneer 了将典型女性和男性人格特质作为两个独立维度的测量，允许用不同组合来刻画个体。为回应早期测量狭窄预设 focus 的概念和方法批评，梯度化自评女性气质和男性气质已为大规模调查所发展，以实现更灵活的自我报告并在多样化人群中捕捉更大变异。
当在美国非代表性、主要健康成年样本中应用女性气质和男性气质的梯度化测量时，结果表明 substantial 比例的性/别一致个体同时具有一定程度男性气质和一定程度女性气质。因此，梯度化女性气质和男性气质量表反映了受访者评估其在多大程度上符合或偏离感知性别规范。在近期对1978至2021年间58项研究的 meta 分析回顾中，男性气质 emerged 为抑郁的保护因素；女性气质与抑郁的弱但显著负相关在特定亚组（如女性和大学生）中观察到，双性化（androgynous）个体相比男性化、女性化和未分化群体报告最低水平的抑郁症状，特别是在预期寿命和人均 income 较高的情境中。就性别非一致性而言，近期 meta 分析发现更高比例的性别非一致性与更高比例的抑郁 symptoms 相关。利用女性气质和男性气质自评，美国一项非代表性研究观察到性别认同一致性较低的个体报告更差的自评健康。基于15个国家非代表性样本的近期比较研究发现，在社会性别平等更高的国家，性别非一致性与自尊的负相关较弱。这些发现指向基于更具代表性样本的跨国比较的重要性，以更好理解情境性别平等的调节 role。
遵循这一研究脉络，本研究利用女性气质和男性气质的梯度化量表，在24个欧洲国家194个区域的40,156名个体全国性代表数据集中构建连续型自我感知性别一致性量表。尽管欧盟鼓励成员国实施支持更性别平等社会的政策，各国和区域间在经济、政治和文化资源方面的性别不平等仍存在 substantial 变异。例如，与男性相比，女性劳动力市场参与和政治代表在大多数国家仍较低。这两个领域均反映性别制度，即定义为维持或改变性别规范的制度层面结构。更支持女性及性别和性少数群体平等权利和机会的性别制度倾向于在由民主和女权主义国家机构支撑的情境中出现。例如，北欧国家相比许多南欧和东欧国家，在女性政治代表和公共对平等权利的支持方面显著更高，且存在相当的国内变异。因此，本研究采纳社会学性别制度和社会结构理论，考虑性别平等的 subnational 区域变异，构建了涵盖区域层面女性政治参与比例、性别平等态度、女性就业率和同性恋态度的区域性别平等指数。
基于前述心理和社会学理论及文献，研究人员预期自我感知性别规范性较低的个体经历更多抑郁症状（假设1），且预期这一关系在控制了广泛记载的男女参与者差异后仍然存在。此外，研究人员预期具有更大性别平等的情境——以女性获得经济和政治资源以及文化对性别平等和同性恋的支持为 captured——允许更少受限的自我表达和提升的归属感，尤其对一致性较低和非一致性个体而言。这意味着许多北欧区域所体验的更高性别平等水平可能有助于减少自感知不符合传统性别规范个体的抑郁症状。相反，在结构和规范上更限制性情境中（如许多南欧和东欧区域），抑郁症状负担 assumed 更高。因此，研究人员预期区域性别平等调节性别一致性与抑郁症状之间的负向关系（假设2）。
在本研究样本中，40,156名个体分布于194个欧洲 subnational 区域（定义为 NUTS），自我感知性别一致性评分平均为4.4（标准差=2.12），中位数为5，范围从-6（强烈符合与另一性类别相关的规范）到6（强烈符合与自身性类别相关的规范）。自我感知性别一致性平均值最低在芬兰、挪威和瑞典，最高在匈牙利、斯洛伐克和波兰。分布总体偏向一致性，即使在最性别平等的社会中亦然。成对相关分析显示，自我感知性别一致性与年龄、受教育年限、抑郁症状、照护工时和 income 感受仅 weakly 相关。
在第一个多层回归模型中，自我感知性别一致性高1分与抑郁症状少0.25分（0-24分量表）显著相关。自我感知性别一致性在男女显著差异存在的情况下仍保持高度显著，女性平均比男性多报告0.61分抑郁症状。此外，生活在性别平等高1个标准差区域的个体报告少0.22分抑郁症状。这在最平等的北欧区域（均值+2标准差，如瑞典和冰岛的部分区域）与最传统的东南欧区域（均值-2标准差，如希腊部分区域）之间累积为0.88分差异。
为探索区域性别平等的调节 role，第二个模型纳入自我感知性别一致性与区域性别平等指数的双向交互作用。显著交互效应表明，性别规范一致性较低的个体（低1分），如波兰或立陶宛等性别平等水平低于平均区域约1个标准差的东欧区域，报告约0.34分更高水平的抑郁症状。相比之下，在北欧或法国最性别平等的区域，性别一致性较低的个体并未报告更频繁的抑郁症状。这同样适用于女性和男性，自我感知性别一致性、性别平等指数与访谈员编码性/别之间的三向交互作用检验未达统计显著。
基于连续型自我感知性别一致性测量的模型，自我感知性别一致性较低的个体报告更多抑郁症状，与假设1一致；但该关系在性别平等水平较低的欧洲区域更强，支持假设2，表明不符合性别规范的个体在性别不平等情境中经历 emphasized 的心理健康挑战。
研究人员还基于访谈员编码性别类别、自我认同性别类别和连续自我感知性别一致性评分创建了自我感知性别一致性类别，以探索不同一致性水平与抑郁症状之间的非线性关系。非一致性类别者受教育年限更多、更可能有移民背景且较少有伴侣。与更一致性女性相比，对感知性别规范一致性较低的女性更年轻、较少有伴侣且较少与18岁以下儿童同住。男性中，更一致性者比较少一致性者受教育年限更少且更多有伴侣。非一致性类别者平均抑郁症状水平最高，更一致性男性最低。
以分类型自我感知性别一致性作为自变量、更一致性女性作为 reference 的多层回归模型显示，非一致性类别个体比较一致性女性多报告1.24分抑郁症状；一致性较低的女性和男性均多报告约0.8分。这些结果与基于连续变量的模型一致，男女差异也与前述相似，更一致性男性比较一致性女性少0.62分。纳入分类型自我感知性别一致性类别与区域性别平等指数的双向交互作用后揭示，非一致性类别个体与更一致性女性之间的差距在性别平等低1个标准差的区域大0.5分。因此，在欧洲最不性别平等的情境（如希腊大部分区域和东斯洛伐克），这两组一致性群体间差距达2.4分。相反，在高度性别平等情境如冰岛或瑞典，所有群体间抑郁症状差异小（0.19至0.59之间）且常不显著。更一致性男性在所有情境中均保持最低抑郁症状水平。
分类型性别非一致变量分析结果与连续测量结果一致，支持两个假设：在低性别平等区域如东欧和南欧，非一致性和较不一致性与更性别一致性个体相比的抑郁症状差距被放大。特别地，结果指向在欧洲平均至低性别平等区域，非一致性个体抑郁症状的强烈升高风险。
认识到性别的复杂性及其与性的纠缠，本研究探讨了自我感知性别（非）一致性如何与更广泛性别制度情境中的抑郁 symptoms 相关，涵盖嵌套于24个欧洲国家的194个区域。通过考虑区域层面女性政治参与比例、女性就业率、性别平等态度支持和同性恋支持方面的变异，研究人员考察了与宏观层面性别制度特征的相互依赖性。如假设所示，基于女性气质和男性气质自评的自我感知性别一致性较低个体报告更高抑郁症状，该关系在性别平等水平较低区域更强。研究结果与美国自评一般健康和15个欧洲国家自尊的先前非代表性研究 broadly 一致。
通过区分性别一致性类别，研究结果表明在欧洲平均至低性别平等区域，非一致性个体抑郁症状水平 substantially 更高，与指向性别非一致性个体更差心理健康结局的先前研究一致。自我感知性别一致性与不同变量和模型规格的一致显著关联表明，梯度化自评女性气质和男性气质的测量可以有意义地补充传统性/别类别测量，并有益于心理健康大规模代表性研究。
与先前研究一致，女性始终报告比男性更高的抑郁症状。不同解释被提出，包括与 lifespan 激素波动相关的生物机制，以及女性对抑郁更大接受度的社会过程。更强烈符合性别规范的男性报告最低抑郁症状，这可能反映劝阻男性情感表达的社会规范，因这种表达被认为与男性理想或规范不一致。男性也可能因污名或心理健康意识缺乏而延迟求助，且男性抑郁可能通过物质使用或冲动性等外化行为而非情绪症状表现。
结果表明，在控制其他风险因素（如 income、教育或年龄）和区域经济发展差异后，更性别平等社会中较不一致个体抑郁症状水平更低。这与社会性别平等调节性别一致性与自尊关联的先前发现 closely 一致，可归因于更性别平等情境中更自由的性别规范减少了性别相关压力和严格符合传统角色的需要，并增强了对生活的感知控制。唯独更一致性女性的抑郁症状负担似乎未因居住区域性别平等更高而受益。一种可能解释是，在更平等社会中，传统女性人格特质、外表相关 practices 和 caregiving 相比 agentic 行为和有偿劳动可能获得较少社会认可，这可能增加痛苦和抑郁症状易感性，尽管有更性别平等的经济和政治资源获取。这些动态凸显了性别与心理健康之间复杂的关系，有待使用更具因果关系设计的研究进一步 investigation。
先前文献强调，非一致性性别认同个体可能在医疗情境中遭遇不平等待遇，不仅涉及心理健康也包括躯体状况，这可能进一步挑战非一致性性别认同者的健康。尽管性别平等和抑郁症状均为多维且受广泛因素影响，研究结果表明在更具性别包容性政策的情境中健康差距减小。先前文献指出，在医疗专业人员培训中解决性别问题并实施更具性别敏感性的心理健康政策可能有助于改善心理健康和心理健康 care。
研究存在若干局限。首先，横断面研究设计未能建立因果关系，未来纵向研究设计的确认非常重要。其次，语言和文化变异可能影响调查问题的理解。CES-D 8的性别敏感性和跨国适用性虽有讨论，但已被验证为欧洲性别相关跨国研究的有效工具。为减少 femininity 和 masculinity 概念理解情境差异导致的偏倚，研究人员将性别一致性测量以区域特异性均值为中心。此外，数据收集遵循标准化协议，同时考虑跨国差异，但性别概念化的文化细微差别仍可能影响结果。再者，自我感知性别一致性项目未直接评估性别的具体领域、早期生活经历或污名暴露，未来研究应考虑更具领域特异性和生命历程 phase 特异性的测量。最后，尽管自我感知性别一致性测量已在先前研究中使用，进一步证据仍有需要。特别需要注意的是，非一致性类别包含异质性群体，可能范围从非二元性别认同者到跨性别者，以及不符合刻板女性或男性性别规范的顺性别个体。此外，因缺乏出生指定性别的测量，仅能考虑访谈员编码性/别与受访者自我认同性别之间的差异，无法识别性发育差异个体（如间性者），也不适合分类某些跨性别个体。访谈员编码性/别在已询问自我认同性别后编码，这些评级可能偏向受访者的自我报告。然而，研究仍识别出319例不一致案例，可能低估了真实差异程度，表明即使有此方法学局限，有意义的差异仍可被检测。
研究结论强调，在欧洲范围内考虑区域性别平等水平的同时，自我感知性别一致性与抑郁症状存在关联。自我感知较少符合女性气质和男性气质规范的个体报告更高抑郁症状，尤其在更传统性别制度区域。研究发现推进了性别作为健康社会决定因素的文献，突出了一个体层面性别一致性与宏观层面性别平等对心理健康结局的 interplay。未来研究应应用纵向研究设计调查 underlying 机制，并探索 medical systems 如何更有效支持性别多样化个体，尤其在较少性别包容性情境中。
本研究使用欧洲社会调查（ESS）第11轮最新数据，涵盖24个国家，由受过培训的访谈员于2023年9月至2024年1月进行面对面和视频访谈。ESS 由欧盟"地平线2020"研究和创新计划资助，数据收集遵循标准化协议并以区域语言进行管理，样本为15岁以上居住于私人住户的个体，总样本40,156名参与者，平均年龄52岁，54%为女性，各国子样本从塞浦路斯的685名到意大利的2,865名。分析时应用权重以最小化数据收集差异和 varying 样本量偏倚并实现全国性代表样本。
主要因变量抑郁症状使用 CES-D 8测量，包含过去2周内8个项目：抑郁、孤独、悲伤、快乐、感觉做事费力、睡眠不安、无法起步和享受生活，选项从0（几乎没有）到3（几乎所有时间），积极项目反向计分后总和（0-24分），作为连续变量处理，高分表示更高抑郁症状，Cronbach's α为0.82。
关键自变量为个体层面连续型自我感知性别一致性评分，基于受访者自评女性气质和男性气质及访谈员编码性/别（女性或男性）。梯度化量表包含两个问题：（1）"不管出生性别如何，人们有时在感觉多么女性化或男性化方面存在差异。总体而言，您觉得自己女性化程度如何？"（2）"总体而言，您觉得自己男性化程度如何？"选项从0（一点也不）到6（非常女性化或非常男性化）。因缺乏出生指定性别测量，研究采用访谈员编码性/别，访谈员被要求将受访者编码为男性或女性，在询问自我认同性别后进行，因此可能已考虑受访者自我认同性别，但发现319例访谈员编码与自我认同性别不匹配案例，可能指示跨性别认同。
按照近期研究方法，通过女性编码个体以女性气质减男性气质、男性编码个体以男性气质减女性气质计算连续自我感知性别一致性评分，高分表示更强符合与性类别相关规范，范围从-6（强烈符合与另一性类别相关规范）到6（强烈符合与自身性类别相关规范）。为考虑文化差异，变量以区域特异性均值为中心以反映偏离区域平均自我感知性别一致性评分的程度。
第二类关键自变量为分类型自我感知性别一致性测量，以捕捉非线性关系。使用中性语调捕获的自我认同性别变量（选项：男性、女性、其他或不愿回答），将"其他"和访谈员编码与自我认同性别不匹配者，以及性别自评与认同类别方向相反者、女性气质和男性气质评分相等者纳入非一致性类别。该类别涵盖跨性别和非二元性别个体及更男性化女性和更女性化男性等异质性群体，以 capture 身份或自我感知不符合性别规范个体的心理健康风险，并确保各区域有足够参与者。之后以区域连续自我感知性别一致性评分中位数区分更一致性和较不一致性男性/女性。
区域层面性别平等指标作为二层变量，使用 NUTS 区域（主要为二级，意大利、英国和德国因数据可用性使用一级），样本涵盖194个区域，平均每区域207名参与者。该指标综合：（1）女性政治参与比例（2020年区域、市政和国家议会女性比例均值）；（2）性别平等态度（ESS 第11轮4项关于男性女性平等参与有偿劳动、政治领导、高层管理和同工同酬的7点量表均值，α=0.79）；（3）女性就业率（2023年 Eurostat 数据）；（4）同性恋态度（3项关于同性恋生活方式自由、收养权利和家庭成员出柜羞耻感的5点量表均值，α=0.78）。各维度标准化为0-1后取均值计算区域性别平等水平，女性政治参与、性别平等态度和同性恋态度间相关为中度至强度（0.63
个体层面控制变量包括：伴侣状态、是否与18岁以下儿童同住、年龄、总受教育年限、移民背景（非本国公民或非本国出生）、当前收入感受（生活舒适、勉强维持、困难或非常困难）、躯体健康挑战（0-11项）和照护工时（无、<11小时、11-30小时、≥31小时/周）。宏观层面控制变量为区域人均 GDP（2023年）和区域失业率（2023年），以确保结果反映性别规范和制度及性别表达机会的影响而非一般经济条件。
研究者采用双层多层模型，个体层面为低层，区域 NUTS 层面为高层。空模型 ICC 为0.037，设计效应为8.62，表明多层模型适合 account for 数据的聚类结构。首先以连续型自我感知性别一致性为自变量，然后与区域性别平等水平交互（双向交互），模型允许随机截距和随机斜率，逐步构建并检验模型拟合。同样程序以分类型自我感知性别一致性为自变量，更一致性女性为 reference 类别，再与区域性别平等指标交互。分析使用 R（v.4.4.3），P≤0.05为显著性阈值。
敏感性分析包括：检查连续型自我感知性别一致性与连续及分类有序控制变量的成对 Pearson 相关；检验不同类别社会人口特征差异；分别以区域均值中心化的性别平等指数各维度（女性政治参与比例、性别平等态度、女性就业率、同性恋态度）测试交互模型，除女性就业率外均与总性别平等指数显著性一致；以区域 GDP 替代性别平等指数的交互模型显示系数更小，表明情境调节作用更强于区域经济发展；连续型模型三向交互（自我感知性别一致性×性别平等指数×访谈员编码性/别）不显著；以国家（n=24）替代区域作为最高层的分类模型结果与区域模型非常相似；以生活控制感为因变量的分类模型镜像主模型模式；排除跨性别参与者归入非一致性类别后结果 largely 相同。
