OCT定义的视网膜中心凹恢复与板层黄斑裂孔玻璃体切除术后视力恢复相关：一项多中心研究（LMH报告第1号）

《Ophthalmology Glaucoma》：OCT-defined Foveal Restoration Is Associated With Visual Recovery After Vitrectomy for Lamellar Macular Hole: A Multicenter Study LMH Report No. 1

　　

目的：板层黄斑裂孔（lamellar macular hole, LMH）玻璃体切除术后，解剖学复位并非总能实现。然而，未愈LMH对视觉预后的影响尚不明确。研究人员评估了存在未愈LMH和术后全层黄斑裂孔（full-thickness macular hole, FTMH）眼的术后结局，以重新评估LMH手术后解剖学成功的意义。设计：多中心回顾性队列研究。对象：166例连续接受LMH玻璃体切除术的患眼（166例患者）。方法：解剖学成功定义为视网膜中心凹构型恢复，即术后光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）表现不再符合LMH诊断标准。术后解剖学结局分为解剖学成功、未愈LMH（包括持续性或复发性LMH）和术后FTMH。主要结局指标：未愈LMH和术后FTMH的发生率及危险因素，以及最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）。结果：141只眼（84.9%）达到解剖学成功，14只眼（8.4%）存在未愈LMH，11只眼（6.6%）在随访期间（平均17.8个月）进展为FTMH。术后12个月，未愈LMH眼的BCVA显著差于解剖学成功眼（0.24±0.24 vs. 0.09±0.19 最小分辨角对数[logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR]；P=0.041）。内界膜（internal limiting membrane, ILM）剥除与未愈LMH风险降低显著相关（比值比[odds ratio, OR], 0.011；95%置信区间[confidence interval, CI], 0.002–0.062；P<0.001）。术后FTMH与视网膜前增殖（epiretinal proliferation, EP）（P=0.018）、术前中心凹厚度（central foveal thickness, CFT）较薄（P=0.017）以及未行ILM剥除（P=0.001）显著相关。多变量分析证实ILM剥除是防止术后FTMH的独立因素（OR, 0.080；95% CI, 0.010–0.620；P=0.001）。术后FTMH经额外治疗或观察后，9只眼（82%）实现裂孔闭合，但FTMH眼的最终BCVA显著差于解剖学成功眼（0.50±0.32 vs. 0.12±0.20 logMAR；P<0.001）。结论：虽然大多数LMH玻璃体切除术后眼达到解剖学成功，但约15%的眼发展为未愈LMH或术后FTMH，两者均与未行ILM剥除相关。由于解剖学失败与较差的视觉预后相关，OCT上的视网膜中心凹恢复可能代表LMH手术后更具临床意义的解剖学终点。

板层黄斑裂孔（LMH）是一种以视网膜中心凹组织部分缺失为特征的黄斑病变，其诊断随光学相干断层成像（OCT）技术的发展而日趋精确。尽管玻璃体切除术已成为LMH的重要治疗手段，但术后解剖学成功的定义长期缺乏基于OCT的客观标准，且未愈LMH对视觉预后的影响尚不清楚。现有研究多关注术后全层黄斑裂孔（FTMH）这一严重并发症，而对持续性或复发性LMH的临床意义认识不足。因此，明确OCT定义的解剖学成功标准及其与视觉恢复的关系，对于优化手术策略和改善患者预后具有重要意义。基于此背景，Fukushima等研究人员开展了一项纳入166只眼的大型多中心回顾性队列研究，旨在重新评估LMH玻璃体切除术后的解剖学结局，相关成果发表于《Ophthalmology Glaucoma》。

该研究的数据来源于2013年2月至2025年3月期间日本10家医疗机构的连续病例。研究人员采用标准三切口玻璃体切除术（pars plana vitrectomy, PPV），手术方式包括25G或27G微创入路，联合白内障超声乳化及人工晶状体植入（大部分病例）。术中行核心玻璃体切除后，使用曲安奈德辅助确认后玻璃体脱离，随后根据术者判断进行EP保留（含内嵌技术）或EP清除，以及不同方式的内界膜（ILM）剥除（包括常规ILM剥除、中心凹保留ILM剥除即旁孔保留、或翻转ILM瓣技术）。眼内填充物选择由术者决定，包括无填充、空气、20%六氟化硫（SF₆）或12%八氟丙烷（C₃F₈）气体。术后通过OCT评估解剖学结局，并由两名独立评分者盲法判定，意见不一致时由经验丰富的研究者仲裁。

研究结果显示，解剖学成功率为84.9%（141/166眼），未愈LMH占8.4%（14/166眼），术后FTMH占6.6%（11/166眼）。

**未愈LMH的特征与危险因素**：14只未愈LMH眼中，5只为持续性LMH，9只为复发性LMH（平均复发时间5.8±4.7个月）。单变量分析显示，ILM剥除是唯一与未愈LMH风险降低显著相关的因素（OR, 0.011；95% CI, 0.002–0.062；P<0.001）。在视觉预后方面，未愈LMH组术后6个月（0.30±0.23 vs. 0.10±0.18 logMAR；P=0.003）和12个月（0.24±0.24 vs. 0.09±0.19 logMAR；P=0.041）的BCVA均显著差于解剖学成功组，且线性混合效应模型显示其视力改善速率显著更慢（estimate=0.0070, P=0.027）。结构方面，未愈LMH组术后各时点CFT均显著更薄，外视网膜完整性（ELM和椭圆体带[ellipsoid zone, EZ]）破坏更频繁，尤其术后12个月时差异显著。值得注意的是，所有术前存在EP的未愈LMH眼在复发时均观察到中心凹周围EP再迁移。

**术后FTMH的特征与危险因素**：11只术后FTMH眼平均于术后3.2个月发病。单变量分析显示，EP存在（P=0.018）、术前CFT较薄（P=0.017）和未行ILM剥除（P=0.001）与FTMH发生显著相关；多变量分析确认ILM剥除是唯一独立保护因素（OR, 0.080；95% CI, 0.010–0.620；P=0.001）。FTMH发生时视力较进展前显著下降（0.48±0.24 vs. 0.33±0.18 logMAR；P=0.035），最终BCVA显著差于解剖学成功组（0.50±0.32 vs. 0.12±0.20 logMAR；P<0.001）。尽管81.8%的FTMH眼经再次手术（含ILM剥除或瓣技术）或观察后实现裂孔闭合，但最终视力并未显著改善。研究人员还观察到两种FTMH形态模式：平坦开放型（flat-open，4眼）和隆起开放型（elevated-open，7眼），前者视力预后相对较好。

在讨论部分，研究人员指出，本研究首次通过大规模多中心数据证实OCT定义的视网膜中心凹恢复是预测LMH术后视觉预后的关键指标。ILM剥除在实现解剖学稳定和防止术后失败中具有核心作用，这一保护效应不依赖于具体剥除技术（常规、中心凹保留或翻转瓣），提示ILM移除本身而非技术细节是降低风险的关键。EP保留与解剖学成功无显著关联，可能与该研究未区分单纯保留与主动内嵌、以及缺乏EP定量评估有关。ILM作为视网膜前细胞增殖和迁移的支架，其去除可减少切向牵引并防止EP再迁移，而EP作为继发性重塑组织而非原发性收缩膜，其保留可能有助于组织重塑但不足以保证解剖学成功。术后FTMH的视力损害往往不可逆，即使二次闭合亦难恢复，强调初次手术时ILM剥除的重要性。该研究局限性包括：回顾性设计带来的选择偏倚、多中心手术方案不统一、EP处理方式记录不完整、随访时间不一致，以及将持续性与复发性LMH合并分析可能掩盖其不同病理机制。尽管存在上述局限，该研究仍为LMH手术预后评估提供了基于OCT的客观标准，并明确ILM剥除是实现解剖学与功能性成功的关键步骤。