《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》：Tibiotalocalcaneal Arthrodesis Using a Retrograde Intramedullary Nail and Augmented Allograft after Failed Total Ankle Replacement: An Exploratory Retrospective Matched Cohort Study
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摘要：第二代及第三代全踝关节置换（total ankle replacement, TAR）较高的10年取出率导致翻修手术日益增多，且常伴显著骨缺损。在此背景下，采用大块骨异体移植物联合自体骨行胫距跟关节融合术（tibiotalocalcaneal arthr
摘要：第二代及第三代全踝关节置换（total ankle replacement, TAR）较高的10年取出率导致翻修手术日益增多，且常伴显著骨缺损。在此背景下，采用大块骨异体移植物联合自体骨行胫距跟关节融合术（tibiotalocalcaneal arthrodesis, TTCA）是一种挽救性术式，其疗效需与初次TTCA进行比较。本研究比较两组TTCA患者的融合率、再手术率及临床结局。材料与方法：研究人员开展单中心回顾性队列研究，最终纳入10例TAR失败后接受增强异体骨移植的翻修TTCA（revision-TTCA, R-TTCA）患者，按1∶1匹配年龄、性别、侧别及体重指数（body mass index, BMI）与10例初次TTCA（primary-TTCA, P-TTCA）患者对照。回顾性收集胫距关节及距下关节融合率、再手术情况及美国足踝骨科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）评分。平均随访3年（范围1–7年）。结果：R-TTCA组胫距关节及距下关节融合率分别为100%和70%，与P-TTCA组（100%和70%，p＞0.999）无差异。R-TTCA组再手术2例，再手术风险相似（20% vs. 30%，p＞0.999）。两组术后平均AOFAS评分相似（63 vs. 48，p＝0.083），R-TTCA组残留疼痛更低（p＝0.013）。结论：采用逆行髓内钉联合股骨头结构性异体骨及自体骨植骨的TTCA可作为TAR失败后有价值的挽救性术式。距下关节不愈合为主要并发症，影像学及功能结局与初次TTCA相当。受限于样本量，需更大样本研究验证。证据等级：Ⅲ级；回顾性匹配队列研究。
论文解读：《全踝关节置换失败后逆行髓内钉联合异体骨增强胫距跟关节融合术的挽救性治疗——探索性回顾性匹配队列研究》
研究背景与目的
全踝关节置换（total ankle replacement, TAR）近数十年应用渐广，但其10年生存率仍较其他关节假体偏低（约78%），翻修手术随之增加。TAR失败最常见原因为假体无菌性松动，常导致胫骨及距骨侧显著骨缺损，若合并距下关节受累、严重后足畸形或距骨颈骨量不足，单纯踝关节融合难以实施，需行胫距跟关节融合术（tibiotalocalcaneal arthrodesis, TTCA）作为挽救性术式（salvage procedure）。既往报道TTCA在TAR失败后胫距关节融合率低于单纯胫距关节融合（65% vs. 94%），且距下关节不愈合及功能受限备受关注，但其与初次TTCA的对比数据有限。为此，研究人员开展此项探索性回顾性匹配队列研究，旨在比较TAR失败后应用逆行髓内钉联合股骨头结构性异体骨及自体骨植骨行翻修TTCA（R-TTCA），与初次TTCA（P-TTCA）在融合率、再手术率及临床功能评分上的差异，以评估该挽救术式的可行性。
主要研究方法概要
研究人员经机构审查委员会批准（编号2024-08-122），回顾性筛选2014–2024年于法国蒙彼利埃大学中心医院接受R-TTCA（逆行髓内钉＋股骨头部冷冻结构性异体骨＋自体髂后嵴松质骨）的患者，排除随访＜6个月及因感染翻修者，最终纳入10例。按1∶1匹配年龄、性别、侧别及体重指数（body mass index, BMI），选取同期同中心行初次开放TTCA（相同逆行髓内钉固定）的10例患者作为对照。影像学融合定义为两个体位平片见关节间隙消失并有骨小梁桥接，或术后＞6个月CT示关节面融合≥50%；记录再手术情况；末次随访采集AOFAS踝-后足评分、疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）、简明健康调查量表（Short Form-36, SF-36）及满意度。统计采用Shapiro-Wilk检验正态性，连续变量组间比较用t检验/Mann-Whitney U检验，分类变量用Fisher精确检验，显著性水准α＝0.05。
研究结果
■ 患者基线特征
R-TTCA组平均年龄64±10岁，女性7例，平均BMI 25.7 kg/m2；TAR原因为类风湿关节炎（7例）、创伤后骨关节炎（2例）、血友病性关节炎（1例），均因无菌性松动取出，平均骨缺损体积25±30 cm3。P-TTCA组指征为创伤后双极骨关节炎（7例）、创伤后骨不连（2例）、炎性关节炎（1例）。两组人口学及平均随访时间（约36.6 vs. 37.7个月，p＝0.932）均衡可比。
■ 融合率
R-TTCA组胫距关节融合率100%（10/10），距下关节融合率70%（7/10）；P-TTCA组分别为100%（10/10）和70%（7/10），差异无统计学意义（p＞0.999；比值比Odds Ratio, OR＝1；95%置信区间Confidence Interval, CI [0.15;6.77]）。
■ 再手术率与并发症
R-TTCA组2例再手术：1例逆行髓内钉周围骨折，1例症状性距下关节不愈合需额外植骨（均需取钉）；P-TTCA组3例因内固定激惹取出内固定。总体再手术率R-TTCA组20% vs. P-TTCA组30%（p＞0.999；OR＝0.58；95%CI [0.08;4.56]）。R-TTCA组并发无症状距下关节不愈合2例、术中距骨骨折1例、逆行钉近端骨折2例；P-TTCA组并发无症状骨折1例保守治愈。两组总并发症率相近（50% vs. 60%，p＞0.999）。
■ 临床功能评分
R-TTCA组末次随访平均AOFAS评分为63±12分，高于P-TTCA组的48±16分但差异未达显著性（p＝0.083）。R-TTCA组残留疼痛VAS均值20±23分，显著低于P-TTCA组51±25分（p＝0.013）。满意度R-TTCA组100% vs. P-TTCA组80%（p＝0.474）。SF-36总体健康评分两组相似（48±23 vs. 49±24，p＝0.917）。
讨论与结论翻译
本研究发现TAR失败后行逆行髓内钉联合股骨头结构性异体骨及自体骨TTCA，胫距关节融合率达100%，距下关节融合率70%，与初次TTCA相当；虽距下关节不愈合为主要并发症，但多数无症状，临床功能评分及满意度与初次TTCA无显著差异，且残留疼痛更轻。R-TTCA组并发症性质偏重（骨折、不愈合再手术），可能源于术前骨质量差。结论：采用股骨头异体骨联合自体骨植骨并以髓内钉加压固定的TTCA可用于伴胫骨及距骨骨缺损的TAR失败挽救，其融合率、并发症、再手术率及功能结果与初次TTCA相当；需注意翻修组并发症更为严重。受限于小样本量，本结果属探索性发现，尚需前瞻性多中心研究验证长期疗效。
——发表于《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》（原用户指定简写为《Orthopaedics》）
