《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》：Reduced bone mineral density and computed tomography values of the proximal tibia are associated with avulsion fractures of the anterior and posterior cruciate ligaments in adults: A case-control study
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摘要
背景 近期关于交叉韧带损伤的研究主要集中于胫骨和股骨的形态学特征，而骨量与胫骨附着点撕脱骨折（TAF）风险之间的关系仍不明确。为明确骨质量受损是否促进TAF的发生，本研究考察了：（1）TAF患者与对照组之间骨矿物质密度（BMD）是否存在差异；（2）两组
摘要
背景 近期关于交叉韧带损伤的研究主要集中于胫骨和股骨的形态学特征，而骨量与胫骨附着点撕脱骨折（TAF）风险之间的关系仍不明确。为明确骨质量受损是否促进TAF的发生，本研究考察了：（1）TAF患者与对照组之间骨矿物质密度（BMD）是否存在差异；（2）两组之间通过三维计算机断层扫描（3D-CT）测得的近端胫骨骨量是否存在差异；（3）哪一CT平面最适于预测TAF风险。
假设 较低的BMD和近端胫骨骨量降低与TAF发生率增加相关。
患者与方法 2012年1月至2024年10月，共纳入87例TAF患者，并按年龄（±5岁）、性别及受伤韧带部位与87例对照进行匹配。在这87例患者中，39例同时接受了BMD检测和3D-CT检查。进一步按照年龄、性别及受伤韧带部位，以1:3比例为其匹配对照。采用Pearson相关分析评估BMD T评分与近端胫骨3D-CT数值之间的线性关系，并采用多因素Logistic回归分析评价BMD及CT数值与TAF发生之间的关联。
结果 TAF组的BMD T评分及近端胫骨3D-CT数值均显著低于对照组（p < 0.001）。较低BMD被确定为TAF的危险因素（比值比[OR] = 0.52，95%置信区间[CI] = 0.339–0.798，p < 0.001）。轴位3D-CT数值与TAF发生的相关性最强（OR = 0.976，95% CI = 0.964–0.988，p < 0.001），其次为冠状位（OR = 0.984，95% CI = 0.975–0.994，p < 0.01）、矢状位（OR = 0.987，95% CI = 0.977–0.997，p < 0.05）及累积值（OR = 0.992，95% CI = 0.988–0.996，p < 0.001）。较低的BMD T评分及近端胫骨3D-CT数值与TAF风险增加相关。
讨论 较低的BMD T评分及近端胫骨3D-CT数值与TAF风险增加显著相关，这一发现拓展了近期文献中主要强调的形态学因素。上述结果有助于临床医师识别高风险患者，并强调在TAF管理中监测骨量的重要性。
证据等级 Ⅲ级，病例对照研究。
该文发表于《Orthopaedics》，围绕成人前交叉韧带（ACL，anterior cruciate ligament）和后交叉韧带（PCL，posterior cruciate ligament）胫骨附着点撕脱骨折（TAF，tibial attachment avulsion fracture）的骨性危险因素展开分析。既往关于交叉韧带损伤的研究，多集中于胫骨平台后倾角、股骨髁间窝形态、胫骨髁部深度及相关骨性解剖参数，强调形态学结构对ACL或PCL损伤易感性的影响。然而，对于在相似外力作用下，部分患者发生韧带实质部撕裂，而另一部分患者却发生附着点撕脱骨折，其潜在决定因素仍不清楚。骨量作为骨骼健康的核心指标，也是骨折发生最重要的单一预测因子之一，因此有必要探讨全身骨矿物质密度与局部近端胫骨骨量是否参与TAF的发生机制。研究人员据此提出：除形态学因素外，骨量降低可能使交叉韧带损伤更倾向表现为胫骨附着点撕脱骨折，而非韧带实质部撕裂。
研究人员开展了一项回顾性病例对照研究，试图从全身骨量和局部骨量两个层面验证这一假设。研究结果表明，TAF患者的骨矿物质密度（BMD，bone mineral density）T评分及近端胫骨三维计算机断层扫描（3D-CT，three-dimensional computed tomography）数值均显著低于对照组；较低BMD是TAF的重要危险因素，而不同CT平面中，轴位3D-CT数值对TAF风险的关联最强。该研究提示，TAF并非仅与运动创伤或局部解剖形态有关，还可能反映区域性骨脆弱状态。这一认识对于高危人群识别、损伤机制理解及术后骨健康监测具有现实意义。
在方法学上，研究对象来源于一套大型大学附属医院数字化医疗系统，涵盖三家医院。研究人员于2012年1月至2024年10月筛选ACL或PCL胫骨附着点撕脱骨折患者，并按年龄（±5岁）、性别和受伤韧带部位与对照组匹配；其中39例同时具备BMD和3D-CT资料，并按1:3进一步匹配对照。研究采用双能X线吸收法测定BMD，以3D-CT评估近端胫骨区域骨量，采用Pearson相关分析评价BMD T评分与3D-CT数值的线性关系，并通过多因素Logistic回归分析评估BMD及不同CT平面数值与TAF发生的关联。
Patients and study design
本研究为病例对照研究，病例与对照均来源于大型综合性大学附属医院系统。该系统具有较大的急诊和门诊接诊量，并设有多个骨科亚专科及运动医学科，为ACL和PCL相关损伤病例的系统筛选提供了基础。整体设计重点在于通过严格匹配年龄、性别及受伤韧带部位，尽量控制混杂因素，从而比较TAF与韧带实质部撕裂患者在骨量方面的差异。
Patients diagnosed with TAFs of the ACL or PCL
研究对象为成人ACL或PCL胫骨附着点撕脱骨折患者，并以相同韧带部位的实质部撕裂患者作为对照。研究核心问题并非比较不同韧带损伤，而是比较在相近损伤背景下，为何损伤表现形式不同。这样的分组策略使研究能够更直接地聚焦于骨量因素在“撕脱骨折”这一结局中的作用。
Patient characteristics
基线资料分析显示，TAF组与对照组在年龄、性别、身高、体重、体质指数（BMI，body mass index）以及股骨髁间窝形态学分类方面均无显著差异。该结果提示，两组在基本人口学及部分既往被重视的形态学指标上具有可比性，因此后续观察到的骨量差异更可能具有独立意义。
BMD and risk of TAFs
研究显示，较低BMD是TAF而非韧带实质部撕裂的重要危险因素。在纳入BMD结果的39例患者及其匹配对照中，TAF组平均BMD T评分显著更低。进一步回归分析表明，BMD降低与TAF发生显著相关，OR为0.52，95% CI为0.339–0.798，p < 0.001。该结果说明，随着全身骨矿物质密度下降，患者在交叉韧带损伤时更易发生附着点骨性撕脱。这为“骨量决定损伤表现形式”的观点提供了直接临床证据。
近端胫骨3D-CT数值与TAF风险
除全身骨量外，研究还评估了近端胫骨局部骨量。结果显示，TAF组近端胫骨3D-CT数值显著低于对照组，提示局部松质骨密度下降与TAF密切相关。多因素Logistic回归进一步证实，不同平面的3D-CT数值均与TAF发生呈显著关联，其中轴位平面的预测效能最强，OR = 0.976，95% CI = 0.964–0.988，p < 0.001；其次为冠状位、矢状位及累积值。该发现提示，近端胫骨局部骨量下降不仅客观存在，而且不同成像平面中，轴位信息可能更敏感地反映与撕脱骨折相关的骨性薄弱状态。
BMD与3D-CT数值的关系
研究采用Pearson相关分析评价BMD T评分与近端胫骨3D-CT数值之间的线性关系。根据研究设计与结果框架，研究人员意在验证全身骨量指标与局部骨量影像学指标之间是否具有一致性。文章整体结论支持近端胫骨3D-CT数值可在一定程度上反映局部骨量状况，并可作为TAF风险评估的重要影像学指标。
Discussion
讨论部分指出，本研究提供了关于TAF危险因素的新证据。与既往主要关注胫骨和股骨形态学特征的研究相比，本研究将关注点扩展至骨量这一骨折生物学基础。研究结果表明，较低的BMD以及近端胫骨骨量丢失与TAF发生密切相关，支持研究假设，即在相似损伤机制和相似形态学背景下，骨量受损可能使交叉韧带损伤更倾向表现为胫骨附着点撕脱骨折，而非韧带实质部撕裂。研究的临床启示在于，TAF应被视为潜在骨脆弱性的提示信号，临床评估不应局限于韧带与骨性结构形态，还应纳入骨量状态监测。
Limitations
研究人员指出，本研究为回顾性病例对照研究，存在若干局限。首先，病例数量相对较少，且由于50岁以下患者并非常规接受BMD检测，具备BMD资料的患者数量有限。其次，3D-CT数值可能受检测参数和设备差异影响，存在一定测量误差。第三，研究队列仅纳入年龄≥20岁的患者，以考虑骨骺成熟与愈合因素，因此结果对更年轻人群的适用性仍有限。上述局限提示结果虽具有启发意义，但仍需更大样本及更标准化影像评估进一步验证。
Future directions
未来方向部分提出，随着病例积累，可望基于大规模CT数据建立近端胫骨及其他骨骼部位3D-CT数值的年龄和性别分层正常范围，从而通过3D-CT推断骨量。研究人员还提出，未来可采用外周定量CT，更准确反映近端胫骨骨量与骨微结构，并更全面评估骨强度。
Conclusions
结论部分指出：总之，本研究强调，较低的骨矿物质密度（BMD）和近端胫骨骨量与胫骨附着点撕脱骨折（TAFs）风险增加显著相关。TAFs不仅是一种运动损伤，也可能是区域性骨脆弱的早期信号。这些发现为高风险患者识别以及TAF治疗后骨量监测的重要性提供了有价值的参考。未来研究应进一步阐明其潜在机制，以改进预防与治疗。
