哈萨克斯坦儿童脊髓性肌萎缩症(Spinal Muscular Atrophy, SMA)患者的基因治疗：挑战与成就——采用Onasemnogene Abeparvovec（AAV9-SMN1基因替代疗法）

《Pediatrics & Neonatology》：Gene Therapy in Pediatric Patients with Spinal Muscular Atrophy in Kazakhstan: Challenges and Achievements

　　

摘要：脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是由存活运动神经元（Survival Motor Neuron, SMN）蛋白水平低下所致的遗传性神经肌肉疾病。Onasemnogene abeparvovec是一种已获批准的基因疗法，由携带编码SMN蛋白DNA的非复制型腺相关病毒9型（Adeno-Associated Virus serotype 9, AAV9）载体组成。在本单中心观察性研究中，研究人员于哈萨克斯坦对SMA患儿应用了onasemnogene abeparvovec。2021年，研究人员收集了10例接受onasemnogene abeparvovec治疗的2岁以下SMA 1型及2型患儿的数据，治疗后进行远程随访。研究人员分析了以费城儿童医院婴儿神经肌肉疾病测试（Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders, CHOP-INTEND）评分变化及患者存活率反映的治疗结局，以及重点关注天冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Transaminase, AST）与丙氨酸氨基转移酶（Alanine Transaminase, ALT）水平的不良事件。基因治疗使患者在6个月时的存活率改善，即使持续观察达24个月。所有患者在药物输注后出现氨基转移酶浓度升高。1例患者在输注后56天停用皮质类固醇后死于肝衰竭，可能由于对病毒载体摄取的免疫反应所致。基于上述结果，建议延长皮质类固醇治疗并在药物输注后密切监测患者。对于无法长期住院的患者，亦应解决远程监测的挑战。对症状性患者应采取多学科协作模式，而对无症状（症状前）患者应将基因治疗作为首要考虑方案。

论文解读：哈萨克斯坦SMA患儿Onasemnogene Abeparvovec单中心观察性研究

脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是由于5q13染色体上SMN1基因变异导致存活运动神经元（Survival Motor Neuron, SMN）蛋白缺乏引起的常染色体隐性遗传神经肌肉病，发病率约1/10,000，是婴幼儿最常见的致死性遗传病之一。SMA按发病年龄和运动功能分为数型，其中SMA 1型（Werdnig-Hoffmann病）最为严重，多伴SMN2基因拷贝数少（1–2拷贝），常在2岁前死亡。近年来SMA治疗取得突破，美国FDA批准了三种疾病修正疗法：反义寡核苷酸Nusinersen（增加SMN2正确剪接）、小分子Risdiplam（SMN2剪接调节剂）以及Onasemnogene abeparvovec（商品名Zolgensma?），后者为单次静脉输注的AAV9（Adeno-Associated Virus serotype 9）载体介导的SMN1基因替代治疗。尽管欧美已有大量数据，中亚地区尤其哈萨克斯坦尚无相关临床应用报告，且该国尚未正式注册该药，患者仅能通过厂商援助计划或公益基金获取。基于此，Astana Medical University附属CF大学医学中心的研究人员开展此项观察性研究，旨在描述哈萨克斯坦首批接受onasemnogene abeparvovec治疗的SMA患儿的临床结局、安全性特征及管理挑战，为该地区SMA诊疗提供依据。本研究结果后续发表于《Pediatrics》。

研究人员采用的主要技术方法如下：研究设计为单中心观察性队列研究，样本来源于2021年至CF大学医学中心接受onasemnogene abeparvovec治疗且符合纳入标准的10例2岁以下SMA患儿（含1例症状前患儿），均经多重连接依赖探针扩增（Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification, MLPA）确诊SMN1基因纯合缺失或点突变并明确SMN2拷贝数。排除既往接受过疾病修正治疗或需呼吸机支持者。所有患儿于输注前24小时起始皮质类固醇预防性治疗并按转氨酶水平个体化调整疗程（中位10.5周）。主要评估指标包括基线及治疗后6、12个月CHOP-INTEND（Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders）运动功能评分、Kaplan–Meier生存分析（与历史未治疗队列对照）、不良事件特别是AST/ALT动态变化及至恢复正常时间。统计分析采用Wilcoxon符号秩检验、Friedman检验、Log-rank检验及精确Logistic回归，以p<0.05为差异有统计学意义。因地域因素，生化及临床随访主要通过远程方式进行，由当地机构采血后传回中心分析。

研究结果

3.1. 患者特征（Patients' characteristics）

研究共纳入10例患儿，中位年龄较小，含6例SMA 1型、3例SMA 2型及1例症状前（SMN1复合杂合变异伴1拷贝SMN2，无症状）。SMN2拷贝数为1–3不等。基线CHOP-INTEND评分范围13–64分，症状前患儿评分最高（64分）。说明入组人群涵盖典型重症及较轻型、症状前病例，具一定代表性。

3.2. 治疗结局（Treatment outcomes）

基因治疗组6个月生存率为90%，历史未治疗SMA 1型自然史对照约为14.3%（p=0.003，Log-rank检验）。基因治疗组中位生存时间未达到，平均(775.4±76.5)天，显著优于未治疗组平均(241.9±49.8)天。精确Logistic回归显示基因治疗使死亡风险降低约18倍（OR=0.029, 95%CI 0.0004–0.499, p=0.0073），此保护作用不依赖于SMA分型。表明onasemnogene abeparvovec在真实世界哈萨克人群中可显著改善生存。

3.3. 不良事件（Adverse events）

所有患者均出现AST与ALT升高，符合已知AAV9载体相关肝毒性特征。1例SMA 1型患儿（患者1号）在皮质类固醇按说明书于第30天停药后第53天出现转氨酶二次骤升（AST 2248 IU/L, ALT 1642 IU/L），虽再次激素冲击并抢救，仍于输注后56天死于亚急性肝衰竭、凝血障碍及脑病，尸检示肝脏汇管区坏死后纤维化等。其余9例转氨酶升高为一过性，经延长激素治疗后渐降。中位AST恢复正常时间为5周，ALT为9.5周，部分超过药品说明书标注的4周。患者10出现短暂血小板减少，3天内自行恢复。转氨酶恢复时间与年龄呈正相关趋势但未达统计学显著（p=0.085），与SMN2拷贝数无关。

讨论与结论翻译

研究人员指出，这是中亚地区首次报道onasemnogene abeparvovec用于SMA治疗的真实世界经验，显示该疗法可显著提高生存率，尤其在具2拷贝SMN2的SMA 1型及症状前患儿中效果更佳。所有患者均发生转氨酶升高，1例因过早停用皮质类固醇后出现迟发性肝毒性死亡，提示应遵循个体化延长皮质类固醇疗程（建议至少超出推荐30天再延长2个月以上）并持续监测肝酶至少6个月。受国土广袤限制，远程监测必不可少但需完善医患协作与应急响应机制。SMA管理强调多学科团队（呼吸、营养、骨科、康复等）全程参与，对症状性患者尤为关键；而对经基因检测确诊的症状前SMA患儿，应首选基因替代治疗并衔接多学科照护。目前在哈萨克斯坦nusinersen已纳入国家医保，risdiplam与onasemnogene abeparvovec可通过公益基金"Kazakhstan Halkyna"获取，三者疗效受启动时机及患儿功能状态影响。本研究的局限含样本量小、历史对照可比性受限及部分随访丢失，但仍为该地区SMA基因治疗推行提供了重要本土证据。最终结论为：Onasemnogene abeparvovec对哈萨克斯坦SMA患儿具良好生存获益；建议延长皮质类固醇预防用药并严密随访≥6个月；无法常住医院者须建立可靠远程监测；症状前SMA应优先考虑基因治疗并辅以多学科管理，症状性SMA则多学科综合照护应为优先。